1ª Sustitución de la Válvula Mitral Transcatéter en Humanos Revela Seguridad y Eficacia
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La sustitución de la válvula mitral mediante técnicas transcatéter (TMVR) podría, en seguida, ser otra herramienta en el armamentario intervencionistas, tal y como asegura una primera serie realizada en humanos que confirma su seguridad y viabilidad en 2 pacientes canadienses con regurgitación mitral (RM) severa. Los resultados se están publicando en el número del pasado 28 de octubre de 2014 en el Journal of the American College of Cardiology.
“La implantación de la válvula mitral basada en catéter es técnicamente viable y podría representar otro capítulo en la evolución del tratamiento de la cardiopatía valvular,” según el Dr. Anson Cheung, MD, del Hospital St. Paul’s (Vancouver, Canadá) y sus colegas.
El sistema Tiara (Neovasc; Richmond, Canadá), compuesto por un marco autoexpandible de una aleación de nitinol y tres valvas de pericardio bovino que anatómicamente se adapta para que encaje con el anillo mitral asimétrico en forma D, demostró un alto índice de éxito en la implantación en estudios preclínicos, aunque se piensa que disponerde, solo, 1 tamaño de la válvula aumentó el índice de fuga paravalvular.
Para esta serie de casos, el Dr. Cheung y sus colegas implantaron el dispositivo a 2 pacientes con cardiomiopatía isquémica en fase terminal y RM severa (tabla 1).
Tabla 1. Características Basales del Paciente
|
Paciente nº 1 |
Paciente nº 2 |
Edad, Años |
73 |
61 |
Género |
Varón |
Mujer |
Diámetro AI, mm |
5.6 |
5.4 |
LVEF |
15-20% |
25% |
Clase NYHA |
IV |
III-IV |
Comorbilidades |
Insuficiencia renal crónica que precisó hemodiálisis intermitente, función pulmonar severamente deteriorada por fibrosis pulmonar, hipertensión sistémica, dislipidemia y diabetes tipo 2 |
hiertensión sistémica, dislipidemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, FA crónica y cirrosis hepática |
Abreviaturas; FA: fibrilación auricular; LVEF: fracción de eyección ventricular izda.; AI: auricular izdo.
Ambas intervenciones se realizaron transapicalmente en un quirófano híbrido con pacientes bajo anestesia general con intubación endotraqueal. Los pacientes estaban hemodinámicamente estables sin necesidad de bypasses cardiopulmonares. Inmediatamente después de la implantación, se observaron aumentos en la presión arterial sistémica y volumen de ACV así como un aumento en la presión pulmonar. No hubo ninguna complicación durante las intervenciones y ambos pacientes fueron extubados en quirófano.
El análisis del ecocardiograma transesofágico a los 4 días y al cabo de 1 y 2 meses tras la intervención reveló una función valvular normal sin evidencias de formación de trombos, fugas paravalvulares ni obstrucción del tracto de salida ventricular izdo. en ninguno de los dos pacientes. Aunque el paciente nº 1 quedó sin RM falleció a los 69 días de insuficiencia cardíaca refractaria en fase terminal. El paciente nº 2 mostró una recuperación sin episodios así como mejoras sintomáticas y funcionales notables.
Un ‘Esfuerzo Pionero’
En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Anelechi C. Anyanwu y David H. Adams, ambos del Centro Médico Monte Sinaí (Nueva York, NY), felicitaron a los investigadores por su “esfuerzo pionero, que es una prueba de concepto para la sustitución transcatéter en válvulas mitrales no calcificadas.”
La aplicación rutinaria de esta intervención “será técnicamente viable en un futuro próximo,” aseguran, añadiendo que la TMVR podría “llegar a revolucionar el tratamiento de las patologías de la válvula mitral, de un modo similar a la trayectoria de la TAVR.”
No obstante, la patología de la válvula mitral es mas compleja que las patologías aórticas tratadas mediante TAVR porque son muchas las causas que provocan RM y estenosis aórticas, aseguran los Dres. Anyanwu y Adams.
“Por eso,” aseguran, “una solución protésica transcatéter aplicable a todas las etiologías es todo un reto ya que tanto las prótesis como las técnicas han de variar en función de la etiología y patoanatomía.”
Los editorialistas señalas otras diferencias entre las intervenciones TMVR y TAVR:
- Una población más joven de pacientes para ser sometidos a TMVR frente a TAVR llevó a investigadores y reguladores a poner más énfasis en la durabilidad del dispositivo a largo plazo
- Los resultados con la cirugía frente a la intervención son, potencialmente, más divergentes con la TAVR que con la TMVR y encontrar al pacientes perfecto “inoperable” podría ser más difícil con esta última
- Un riesgo potencialmente más alto de estructuras circundantes con la TMVR que con la TAVR
- La fuga paravalvular se asocia a una mayor mortalidad y morbilidad en la válvula mitral comparado con la aórtica
- Dado que la válvula mitral no se asoció a una mayor mortalidad a corto plazo, los beneficios de la TMVR podría no advertirse igual que los de la TAVR siendo más evidentes en la calidad de vida
El Siguiente Reto es la Durabilidad
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Timothy J. Gardner, del Sistema de Atención Sanitaria de Christiana (Wilmington, DE), coincidió con el editorial en muchos puntos, si bien lo describió como “demasiado pesimista o negativo. Creo que esto es un verdadero y emocionante avance.”
Hace falta más experiencia con los pacientes para llevar esta intervención al siguiente nivel, dijo, sugiriendo que una serie de 50 ó 100 pacientes serviría para demostrar los perfiles de seguridad y eficacia.
Luego se puede cambiar el foco de atención a la durabilidad, añadió el Dr. Gardner. “La experiencia con las primeras válvulas de catéter aórtico no fue muy buena. Hubo que hacer muchos refinamientos tanto a nivel de la técnica de inserción como a nivel de la propia válvula protésica. Por eso creo que este es un reto al que nos enfrentamos que durará años,” concluyó. “Pero ya está todo en marcha y creo que había muchos escépticos que no creían que pudiese desarrollarse una válvula mitral, y sin embargo así ha sido.”
Fuentes:
1. Cheung A, Webb J, Verheye S, et al. Short-term results of transapical transcatheter mitral valve implantation for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1814-1819.
2. Anyanwu AC, Adams DH. Transcatheter mitral valve replacement: the next revolution [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2014;64:1820-1824.
Declaraciones:
- El Dr. Cheung dijo ser consultor de Neovasc.
- El Dr. Adams dijo ser investigador nacional co-principal del ensayo norteamericano Medtronic CoreValve.
- El Dr. Anyanwu no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Gardner dijo avalar el desarrollo de la prótesis de la válvula mitral CardiAQ.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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