2 Nuevos Estudios Desaconsejan la Aspiración de Trombos en el Manejo de Cuadros de STEMI

Reforzando los resultados de otra reciente investigación, dos estudios no han conseguido revelar beneficio clínico alguno de la trombectomía por aspiración en pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) sometidos a PCI (intervención coronaria percutánea) primaria, según un análisis observacional de una población de pacientes no seleccionados y un ensayo aleatorizado de pacientes presentadores tardíos 12 horas después de cursar síntomas.

Los hallazgos “son consistentes con la idea que se tiene de la trombectomía, con los grandes ensayos aleatorizados TASTE y TOTAL y con las directrices actualizadas en materia de STEMI de ACC/AHA,”comentó el Dr. Sanjit Jolly, de la Universidad McMaster (Hamilton, Canadá).

En cualquier caso, la aspiración de trombos seguirá teniendo un papel importante como tratamiento de rescate en pacientes en quienes una alta carga trombótica sigue impidiendo el flujo de sangre tras el inflado del balón, dijo Jolly a TCTMD. Advirtió que no hay datos aleatorizados que avalen el abordaje de rescate pero sí hay estudios que sugieren que alcanzar un flujo TIMI 3 al final de la intervención se asocia a mejores resultados en los pacientes. Por eso, dijo, los operadores seguirán equivocándose si retiran los trombos en este tipo de pacientes.

Los nuevos estudios, ahora disponibles en Internet se publicarán en el número del próximo 25 de enero de 2016 de JACC: Cardiovascular Interventions.

Las Tornas Cambian en Contra de la Trombectomía

Los primeros ensayos realizados sobre la trombectomía por aspiración no estuvieron dotados de las herramientas estadísticas necesarias para estudiar los efectos de los MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) y arrojaron resultados prometedores, y el ensayo TAPAS reveló que la  trombectomía por aspiración manual redujo la mortalidad al cabo de 1 año. Un meta análisis publicado en 2013 vino a avalar este hallazgo.

Ensayos más extensos posteriores al TAPAS, no obstante, no fueron tan favorables. INFUSE-AMI, TASTE y TOTAL no lograron revelar ninguno beneficio derivado de la incorporación rutinaria de la trombectomía a una PCI primaria. En el ensayo TOTAL, la trombectomía acarreó un pequeño aunque importante aumento del riesgo de sufrir ACV.

Los hallazgos más recientes acarrearon a una baja de categoría para la trombectomía por aspiración en una actualización del pasado mes de octubre de las directrices sobre el manejo de cuadros de STEMI del Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares. Ahora hay una recomendación clase III (indicativa de ausencia de beneficio) frente al uso rutinario de la técnica y una recomendación clase IIb que asegura que la utilizada de la trombectomía selectiva o de rescate no está bien establecida.

El Uso Selectivo No es Beneficioso en Pacientes No Seleccionados

El primero de los nuevos análisis aborda la cuestión del impacto que tiene un uso selectivo empleando, para ello, datos de un registro sobre PCI de Reino Unido avalado por la Sociedad Británica de Intervenciones Cardiovasculares y el Instituto Nacional de Investigación sobre Resultados Cardiovasculares. El estudio, dirigido por el Dr. Alex Sirker y sus colegas de los Hospitales del University College de Londres, incluye a 98.176 pacientes que se sometieron a una PCI primaria en Inglaterra y Gales entre 2006 y 2013.

Tras el análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión, no se observó diferencia alguna en la mortalidad al cabo de 30 días (el punto final primario) entre los pacientes trombectomizados y los no trombectomizados (P = .47), observándose un hallazgo similar al cabo de 1 año (P = .18).

Estos resultados fueron consistentes en el subgrupo de pacientes tratados con dispositivos de aspiración manual. El uso de dispositivos complejos de trombectomía mecánica, no obstante, se asoció a un mayor riesgo de mortalidad al cabo de 1 año frente a la ausencia de trombectomía (P = .017).

El estudio “ofrece nuevas evidencias que desaconsejan el uso de la trombectomía por aspiración durante la realización de una PCI primaria,” tal y como aseguran los Dres. Dharam Kumbhani, de la Facultad de Medicina de la Universidad del sudoeste de Texas (Dallas, TX) y Anthony Bavry, de la Universidad de Florida (Gainesville, FL), en un editorial acompañante

“La retirada de trombos sigue siendo un concepto intuitivamente válido,” aseguran. “No obstante, la retirada de trombos es un proceso más complejo de lo que se creía. Habrá que realizar estudios en el futuro que nos ayuden a evaluar con igual rigor el papel que juega la trombectomía selectiva frente a la ausencia de trombectomía, a determinar más dispositivos eficaces de trombectomía y a discriminar mejor cuáles son las lesiones apropiadas a las que puede aplicárseles este tratamiento.”

Los Resultados No son Mejores en los STEMI Subagudos

En el segundo estudio, que se hizo público por primera vez en TCT 2015, el Dr. Steffen Desch, de la Unidad de Cardiología de la Universidad (Lübeck, Alemania), analizó si la trombectomía podría tener algún beneficio en pacientes STEMI que acudían al hospital entre 12 y 48 horas después de cursar síntomas. Los investigadores aleatorizaron a 152 pacientes para ser sometidos a una PCI con o son aspiración manual de trombos con el catéter Export AP de 6 Fr de Medtronic unas 28 horas después de cursar síntomas.

Las imágenes por resonancia magnética (IRM) cardíaca tomadas entre 1 y 4 días después de la aleatorización revelaron que el grado medio de obstrucción microvascular (el punto final primario) fue el 2.5% de la masa VI en el grupo trombectomizado y del 3.1% en el grupo de control (P = .47). Esta equivalencia fue consistente en los distintos subgrupos.

Tampoco se observaron diferencia en el tamaño del infarto, en el índice de salvamentjo miocárdico, en los volúmenes VI, en la fracción de eyección ni en los puntos finales angiográficos ni clínicos.

“Necesitamos técnicas de tratamiento distintas de la trombectomía por aspiración para reducir todavía más las lesiones microvasculares en pacientes STEMI,” concluyen los autores.

La Trombectomía por Aspiración No Desaparecerá

Haciéndose eco de la valoración de Jolly, el Dr. James Blankenship, del Centro Médico Geisinger (Danville, PA), asegura en un editorial que acompaña al estudio llevado a cabo por el equipo de Desch que los operadores seguirán utilizando la trombectomía en casos seleccionados a pesar de la acumulación de evidencias que sugieren una ausencia de beneficio clínico.

Inspirado por el término “reflejo óculo-estenótico” acuñado por Eric Topol para referirse a la tentación de realizar una angioplastia en cualquier estenosis residual importante post-trombolisis, Blankenship asegura que los operadores se ven movidos por este “reflejo óculo-estenótico” a aspirar trombos, “sobre todo cuando, en determinados casos, extraen trombos rojos de casi el tamaño de gusanos.”

Otros factores que contribuyen a un uso continuado son el hecho de que retirar el trombo facilita la realización de una PCI primaria, la posibilidad de que la trombectomía pueda resultar útil en casos seleccionados así como las evidencias propuestas por algunos ensayos antiguos de que esta técnica puede llegar a ser beneficiosa, asegura.

“Nuevas tecnologías tales como los nuevos dispositivos recuperadores de trombos o el stent de malla MGuard (InspireMD) podrían sustituir a la aspiración de trombos coronarios en el futuro, aunque, de momento, parece claro que los intervencionistas van a mantener sus catéteres de aspiración en sus cajas de herramientas,” concluye.

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Fuentes:
1. Sirker A, Mamas M, Kwok CS, et al. Outcomes from selective use of thrombectomy in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: an analysis of the British Cardiovascular Intervention Society/National Institute for Cardiovascular Outcomes Research (BCIS-NICOR) registry, 2006-2013. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:126-134.
2. Desch S, Stiermaier T, de Waha S, et al. Thrombus aspiration in patients with ST-segment elevation myocardial infarction presenting late after symptom onset. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:113-122.
3. Kumbhani DJ, Bavry AA. The risk and fall of aspiration thrombectomy [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:135-137.
4. Blankenship JC. The oculothrombotic reflex: why we will never stop aspirating coronary thrombi [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:123-125.

Declaraciones:

• El ensayo de Desch et al está apoyado por una subvención ilimitada de Medtronic.
• Bavry y Kumbhani dijeron haber recibido honorarios del Colegio Americano de Cardiología
• Blankenship dijo ser el investigador principal del ensayo TOTAL.
• Desch dijo haber recibido una subvención de Medtronic.
• Jolly dijo haber recibido subvenciones institucionales de Medtronic.
• Sirker no declaró conflicto de interés alguno.

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