ACC actualiza las recomendaciones para bajar el colesterol LBD, abriendo un espacio para el uso de Ezetimibe y de los inhibidores de PCSK9

El Colegio Americano de Cardiología (ACC) ha actualizado sus recomendaciones para el tratamiento de los niveles elevados de colesterol LBD (lipoproteínas de baja densidad) en pacientes de alto riesgo, indicando específicamente el uso de terapias sin Estatina, tales como inhibidores de la proteína subtilisina/kexina convertasa 9 (PCSK9) y Ezetimibe (Zetia, Merck/Schering-Plough), en pacientes que no logran disminuir lo suficiente el colesterol LBD.

Para muchos de los pacientes de alto riesgo que necesitan la disminución del colesterol LBD adicional más allá de lo alcanzado con una Estatina, el primer agente de segunda línea debe ser 10 mg diarios de Ezetimibe, una recomendación basada en la seguridad y eficacia del fármaco durante el estudio IMPROVE-IT en pacientes con síndromes coronarios agudos.

Solo después de haber intentado con el Ezetimibe, los médicos deben considerar agregar o sustituir el Ezetimibe por uno de los inhibidores de PSCK9, Alirocumab (Praluent, Sanofi/Regeneron Pharmaceuticals) o Evolocumab (Repatha, Amgen), según la declaración de consenso de los expertos publicada en Internet el pasado 1 de abril de 2016, en el Journal of the American College of Cardiology.

El “trayecto de decisiones” actualizado, cuya redacción estuvo dirigida por el Presidente Dr. Donald Lloyd-Jones, de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad del Noroeste, de Chicago, Illinois, y la Vicepresidenta Dra. Pamela Morris, de la Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston, se concibió para proporcionar una guía a doctores y pacientes con respecto al uso de las terapias sin Estatinas no contempladas actualmente por las directrices clínicas existentes.

En el año 2013, el Colegio Americano de Cardiología/la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) se apartaron de las metas tradicionales de colesterol LBD y de colesterol no LAD (lipoproteínas de alta densidad) y en su lugar recomendaron la terapia con Estatina basada en el riesgo para el paciente. Como parte de esas directrices, los pacientes comprendidos en uno de los cuatro grupos de pacientes eran elegibles para la terapia con Estatina, con la meta de lograr al menos una reducción del 50% de los niveles de colesterol LBD con una Estatina de alta intensidad para aquellos que sufren una enfermedad cardiovascular aterosclerótica o aquellos con un nivel basal de colesterol LBD ≥ 190 mg/dL. Para otros se recomendó una dosis moderada de Estatina para lograr una reducción del 30% a 50% de los niveles de colesterol LBD.

Para los pacientes de alto riesgo con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica, el documento de consenso actualizado del ACC recomienda el Ezetimibe primero si el paciente no logra al menos una reducción del 50% del colesterol LBD. Si la adición del Ezetimibe no alcanza esa meta, se puede agregar o usar Evolocumab o Alirocumab para sustituir el Ezetimibe. Para el paciente con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica y un colesterol LBD basal ≥ 190 mg/dL no provocado por causas secundarias, se puede considerar un secuestrante del ácido biliar como terapia secundaria antes de agregar el inhibidor de PCSK9.

En la prevención primaria, el ACC declara que se puede considerar el Ezetimibe para pacientes sin enfermedad cardiovascular que tienen un nivel de colesterol LBD basal ≥ 190 mg/dL y que no pueden lograr la reducción deseada de los niveles de colesterol LBD. Además, también se puede considerar como terapia secundaria un secuestrante del ácido biliar. Si esas dos opciones fallan, se puede utilizar como tratamiento la inhibición de PCSK9.

Como parte de las directrices sobre el colesterol de 2013, el ACC/AHA destacaron las opciones de tratamiento para adultos entre 40-75 años de edad sin enfermedad cardiovascular pero que padecen de diabetes y tienen un colesterol LBD entre 70 y 189 mg/dL. La opinión por consenso actualizada indica que en ausencia de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica o niveles de colesterol LDL basal ≥ 190 mg/dL, los inhibidores de PCSK9 “no tienen un papel establecido en la prevención primaria” en individuos con diabetes. En su lugar, se debe considerar primero el Ezetimibe, o en segundo lugar un secuestrante del ácido biliar.

Además, las directrices recomiendan el tratamiento para individuos sin evidencia de enfermedad cardiovascular o de diabetes, pero que tienen un riesgo en diez años ≥ 7,5%. En estos pacientes de prevención primaria, no se deben considerar los inhibidores de PCSK9, según la nueva declaración de consenso. Si el paciente no tiene éxito con el uso de la dosis moderada de Estatina —éxito definido como reducción del 30% a 50% del colesterol LBD —debe considerarse pasar a una Estatina de alta intensidad si ello falla. Si esos esfuerzos no funcionan, entonces la adición del Ezetimibe es una opción.

Además de las opciones sin Estatina, los expertos del ACC también destacan la importancia de tratar la intolerancia a la Estatina e intensificar los esfuerzos en la forma de vida en todos los escenarios clínicos, o el aumento de la intensidad de la terapia con Estatina (si ya no se está administrando la dosis máxima tolerada), como parte del trayecto de decisiones antes de agregar los fármacos sin Estatina.

• Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al. 2-16 ACC Expert Consensus decision pathway on the role of non-statin therapies for LDL-cholesterol lowering in the management of atherosclerotic cardiovascular disease risk. J Am Coll Cardiol. 2016; Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Lloyd-Jones no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Morris declaró que trabaja como consultor para Amgen, AstraZeneca, Sanofi/Regeneron y realiza investigaciones financiadas por Amgen.

Artículos relacionados:

• ACC/AHA Risk-Based Approach Remains Best Method for Statin Allocation in Primary Prevention
• USPSTF Issues Preliminary Recommendations on Statin Use in Primary Prevention
• PCSK9 Inhibitors: Good Early Responses With Pricey Drugs, but Doctors Still Waiting on Real Data