ADVANCE Publicado: el Índice de ACV Disminuye a Medida que Evoluciona la TAVR

Los accidentes cerebrovasculares son, relativamente, poco frecuentes tras una TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) con un dispositivo auto-expandible y sus predictores varían en función del timing del episodio, según un estudio que se publicará el próximo 21 de julio de 2015 en el Journal of the American College of Cardiology.

El estudio ADVANCE, presentado, por primera vez, en las Sesiones Científicas de la Asociación Americana del Corazón en noviembre de 2014, inscribió a 1.015 pacientes de alto riesgo (media de edad 81.1 años; el 51% mujeres) a quienes se les iba a implantar el dispositivo CoreValve (Medtronic) en 44 centros experimentados de Europa, Colombia e Israel entre marzo de 2010 y julio de 2011.

Investigadores dirigidos por el Dr. Johan Bosmans del Hospital Universitario de Amberes (Edegem, Bélgica), registraron los episodios neurológicos ocurridos en esta población según el momento de aparición:

• Perioperatorios (0 a 1 día post-TAVR)
• Precoces (2 a 30 días post-TAVR)
• Tardíos (31 a 730 días post-TAVR)

La mayoría de pacientes (79.6%) presentaban síntomas clase III/IV según la NYHA y el 13.1% enfermedad cerebrovascular. No se observó diferencia alguna entre los pacientes que sufrieron ACV y aquellos que no, si bien los pacientes víctimas de ACV precoces solían ser mujeres (P = .02), tenían puntuaciones STS más altas (P = .04) y solían tener una complicación vascular importante (P = .01). Aquellos víctimas de ACV tardíos solían haber sido sometidos a una intervención CABG (bypass aortocoronario con injerto) (P = .047).

El Timing de los Episodios Marca la Diferencia

En líneas generales, el índice de ACV giró en torno al 1.4% en el período perioperatorio, acumulándose al 3.0% al cabo de 30 días y al 5.6% al cabo de 2 años. Los índices correspondientes de AIT (accidente isquémico transitorio) fueron del 0.2%, 0.3% y 1.6%, respectivamente. La mayoría de los ACV fueron isquémicos y no se observó diferencia alguna en el índice de ACV en función de este o aquel abordaje. Los pacientes que no sufrieron un ACV durante los primeros 30 días fueron más propensos a seguir vivos al cabo de 2 años (del 75.1% frente al 52.2%; P = .002).

Aunque el análisis multivariado no determinó ningún predictor de la ocurrencia de ACV perioperatorios, los ACV precoces sí se asociaron al género femenino, a la lesión renal aguda (LRA) y a la ocurrencia de una complicación vascular grave. Los ACV tardíos se asociaron a los antecedentes de haber sido sometido a una intervención CABG (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Independientes de ACV en Pacientes TAVR

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos; LRA: lesión renal aguda. 

Los factores asociados a sufrir un ACV o un AIT fueron similares, por regla general, emergiendo los antecedentes de FA (fibrilación auricular) como un predictor de la ocurrencia de ACV o AIT precoces.

Averiguando las Causas

Los índices de ACV publicados en el ADVANCE son más bajos que los descritos en el ensayo PARTNER y el Importante Estudio norteamericano CoreValve, según los autores, que aseguran que esto podría deberse a que una población de menor riesgo fue estudiada en el ensayo más reciente. “Además, la relativamente buena supervivencia, incluso en la cohorte de pacientes que sufrió una complicación neurológica, comparado con la de estudios PARTNER, podría estsr reflejando el hecho de que los pacientes del ADVANCE estaban menos enfermos, débiles o frágiles,” aseguran.

Además, aseguran el Dr. Bosmans y sus colegas, todos los centros incluidos en el ADVANCE fueron centros que gestionan muchos casos TAVR, lo cual no siempre fue el caso en la cohorte de alto riesgo del ensayo CoreValve. Esto podría haber “excluido el efecto de posibles influencias de la ‘curva de aprendizaje’,” aseguran.

Debido a la “etiología multifactorial” de los ACV perioperatorios, no fue ninguna sorpresa identificar factores predictivos, afirman los autores. “No obstante, es muy probable, que las manipulaciones del catéter de la válvula aórtica calcificada y enferma así como del arco aórtico provoquen la embolización del residuo aórtico o del material trombótico, resultando en un ACV o un AIT,” aseguran, añadiendo que los dispositivos de protección embóliza podrían ayudar a minimizar estas complicaciones.

Como la mitad de los ACV registrados se consideraron precoces, esto “sugiere de una forma evidente que otros determinantes, al margen de aspectos operatorios, están estrechamente ligados al resultado neurológico,” aseguran los autores. El género femenino (probablemente por los vasos más pequeños y un mayor riesgo de complicaciones vasculares), los antecedentes de FA, la LRA y las complicaciones vasculares graves deberían, todos ellos, de ser tenidos en cuenta por el operador, aseguran.

Una posible solución al problema de la FA sería instaurar el tratamiento anticoagulante inmediatamente después del diagnóstico de FA y continuarlo durante varios meses, sugieren los autores. Aunque ninguna directriz establece, claramente, qué hacer en un caso como éste, “un tratamiento antitrombótico más agresivo probablemente sí debiera de implementarse,” sostienen.

En lo que a los ACV tardíos se refiere, los antecedentes de CABG probablemente indiquen enfermedad aterosclerótica compleja, aseguran, añadiendo que los episodios tardíos “parecen asociarse, en su mayoría, a las características del propio paciente y no a factores asociados a la válvula o a la intervención, al menos transcurridos 2 años.”

Los Resultados son Esperanzadores Aunque se Pide Cautela

En un editorial acompañante, el Dr. Vinod H. Thourani, del Hospital de la Universidad de Emory (Atlanta, GA), y sus colegas aseguran que “estos datos llegan en un momento intrigante. Este campo está viendo la llegada de ensayos controlados aleatorizados en los que se sugieren, por primera vez, tanto los beneficios sobre la supervivencia como los descensos de los índices de episodios cardiovasculares y cerebrovascular adversos graves en pacientes TAVR, comparado con la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica.”

Además, los sistemas auto-expandibles con balón de 3ª generación casi han eliminado las fugas paravalvulares y los ensayos clínicos están reclutando a pacientes de riesgo intermedio, que “hace cinco años jamás se hubiesen llevado a cabo,” aseguran. “Las pocas innovaciones que se hacen en el campo de la cardio-cirugía han abonado el terreno para la TAVR, complementándose con la fluida y constante evolución de los sistemas valvulares y dispositivos de liberación. Hay que emprender investigaciones sólidas, estructuradas y monitorizadas para no quedarse atrás.”

Advierten que “sí hubo causa de alarma en los resultados neurológicos” después de la publicación del PARTNER si bien es cierto que “la mayoría de comparativas contemporáneas han mitigado la diferencia en el riesgo de ACV entre TAVR y cirugía.”

Aunque los índices de ACV en pacientes TAVR son cada vez menores a medida que vamos teniendo más experiencia en este campo, “es innegable que las lesiones neurológicas permanentes son la morbilidad más grave y más temida de las intervenciones cardíacas. Un ACV debilitante es visto, por muchos, como lo más grave que puede suceder, incluso más que la muerte operatoria.” Por eso, añaden, hemos de seguir aunando esfuerzos para poder identificar a los predictores de ACV a medida que va a más la población de pacientes que se someten a intervenciones TAVR.

Aunque el ADVANCE contribuye a este objetivo, los editorialistas piden cautela a la hora de aplicar estos resultados a una cohorte más enferma de pacientes o a aquellos pacientes tratados en centros que no gestionan muchos casos. También ponen de manifiesto el hecho de que los episodios neurológicos “no es algo que se buscara activamente, sencillamente se hicieron constar cuando se identificaron.”

El Dr. Thourani y sus colegas concluyen, “en el rápidamente cambiante campo de las TAVR, también hemos de recordar que un solo año puede marcar la diferencia, no solo porque avanzan dispositivos y tecnología, sino porque la selección de pacientes por centros TAVR es cada vez más refinada y cada vez se identifican más vías de abordaje TAVR alternativas más seguras y fiables. También será muy interesante saber cómo influyen los dispositivos de protección embolica en los resultados neurológicos.”

Futuros estudios, concluyen, “como la evolución de la propia intervención TAVR, deberán mantener un esfuerzo continuo y riguroso para poder identificar, prevenir y tratar las disfunciones neurológicas en esta población de pacientes susceptibles y, a menudo, vulnerables.”

Fuentes: 
1. Bosmans J, Bleiziffer S, Gerckens U, et al. The incidence and predictors of early- and mid-term clinically relevant neurological events after transcatheter aortic valve replacement in real-world patients. J Am Coll Cardiol. 2015;66:209-217. 
2. Thourani VH, Tsai L, Jensen H. The heart and the head: neurological implications of transcatheter aortic valve replacement [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;66:218-20.

Declaraciones:

• El estudio CoreValve ADVANCE está financiado por Medtronic.
• El Dr. Bosmans dijo ser supervisor de Medtronic.
• El Dr. Thourani dijo pertenecer a las juntas asesoras de Abbott Medical, Boston Scientific, Edwards Lifesciences y St. Jude Medical y haber recibido financiación para su investigación de Direct Flow Medical, Edwards Lifesciences, Medtronic, Sorin Medical y St. Jude Medical.

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