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El porcentaje de los pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (PCI) que vuelven a ser hospitalizados al cabo de 30 días supera el 15%, según un estudio retrospectivo del Estado de Nueva York y publicado en la edición de diciembre de JACC: Cardiovascular Interventions. No obstante, el hecho de que ese porcentaje sea motivo de preocupación es motivo de debate.

Utilizando datos del Sistema de Informes sobre Intervenciones Coronarias Percutáneas, investigadores bajo la dirección del Dr. Edward L. Hannan, de la Universidad del Estado de Nueva York (Albany, NY), identificaron a 37.234 pacientes que fueron sometidos a 40.093 PCI en el Estado de Nueva York entre enero y noviembre de 2007. Observaron la proporción de estos pacientes que fue rehospitalizada al cabo de 30 días y evaluaron si las variables demográficas, los factores de riesgo previos al procedimiento, complicaciones en la PCI o la duración de la hospitalización eran factores predictivos de rehospitalización, así como el impacto producido por las rehospitalizaciones programadas.

La quinta parte de las rehospitalizaciones implica estadificación

En general, el 15.6% de los pacientes fueron rehospitalizados al cabo de 30 días. De esas rehospitalizaciones, el 20.6% fue por PCI estadificada. La rehospitalización estadificada fue más común en pacientes que habían experimentado un IM agudo dentro de las 24 horas previas a la PCI índice (17.3% frente a 15.4%; P = 0.0005). Además, los pacientes > 65 años eran más propensos a ser rehospitalizados que los más jóvenes (17.2% frente a 13.9%, P <0.0001).

Entre el 12.4% de los pacientes rehospitalizados que no fueron estadificados, el 5.0% se sometieron a una PCI del vaso diana. Aparte de esta indicación, las causas más comunes de rehospitalización por problemas cardíacos fueron:

• Cardiopatía isquémica crónica (22.9%) 
• Dolor torácico (11.1%) 
• Insuficiencia cardiaca (7.6%) 
• Arritmias (4.4%) 
• IAM (2.9%) 

Entre los pacientes rehospitalizados por problemas no cardiacos, los diagnósticos principales más comunes fueron:

• Complicaciones de procedimientos/atención médica previos (6.7%) 
• Sistema digestivo (6.0%) 
• Sistema circulatorio no cardiaco (5.7%) 
• Sistema respiratorio (4.9%) 

De entre todos los pacientes rehospitalizados, en el 32.2% se repitió la PCI, mientras que a un 1.3% se le sometió a cirugía de CABG. Casi dos tercios (63.8%) de las PCI que se repitieron se estadificaron.

Hubo cuatro decesos entre los pacientes sometidos a PCI estadificada, lo que arrojó una tasa de mortalidad del 0.3%. La tasa de mortalidad para rehospitalizaciones no estadificadas fue el 1.8%, arrojando una incidencia del 0.7% entre los pacientes sometidos a PCI y del 2.0% entre los que no lo fueron (P <0.0001).

El análisis reveló un buen número de factores predictivos de rehospitalizaciones no estadificadas al cabo de 30 días, incluidos:

• Más de 65 años de edad (CP 1.02; P < 0.0001) 
• Sexo femenino (CP 1.32; P < 0.0001) 
• Baja fracción de eyección (< 20%; CP 2.08; P < 0.0001) 
• Enfermedad vascular periférica (CP 1.43; P < 0.0001) 
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (RA 1.60; P < 0.0001) 
• Diabetes (CP 1.21; P < 0.0001) 
• Permanencia en el hospital de dos días o más (CP de 2 días 1.34, CP de 3 días 1.67, CP de 4 días o más 2.25; P < 0.0001 para todas) 

¿Muchas rehospitalizaciones equivale a Señal de Peligro?

“Las rehospitalizaciones son costosas para nuestro sistema sanitario y un problema potencial en lo que a la calidad de la atención médica se refiere,” dijo el Dr. Hannan, en una comunicación por correo electrónico con TCTMD. “Es más, los [Centros de Servicios Medicare y Medicaid] tienen previsto denegar los pagos para ciertos tipos de rehospitalizaciones. De ahí que sea importante comprender cuáles son las causas y las razones que impulsan las rehospitalizaciones.”

El Dr. Hannan sugirió que las tasas de rehospitalización son altas porque “hay una mala coordinación de la atención después del alta, [y] parece ser que a los pacientes de alto riesgo de rehospitalización no se los identifica ni se les hace un seguimiento eficaz. Decididamente, resulta necesaria una mejor coordinación en la atención del paciente ambulatorio, mediante la cual haya un seguimiento tras el alta del paciente, lo cual es, especialmente, importante en pacientes de alto riesgo de mortalidad a corto plazo y de rehospitalización.”

Además, se debe hacer más para identificar mejor las causas de la rehospitalización y analizar las razones que impulsan la estadificación y ver si dicha estadificación es o no rentable, advirtió.

¿Una circunstancia inevitable?

No obstante, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), se cuestiona si una tasa de reahospitalización del 15.6% es o no inadecuadamente alta. “Estas personas están enfermas,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “Tienen otras enfermedades. Hay otras cosas que hacen que el paciente deba volver a ingresar en el hospital. Estas [rehospitalizaciones] no están necesariamente relacionadas con cualquier otra cosa que no sean las comorbididades y la edad. No creo que eso pueda avitarse. 

“Muy pocas [rehospitalizaciones] se debieron a complicaciones imposibles de identificar derivadas del procedimiento,” resaltó el Dr. Moses. “Entre más de los 40.000 pacientes que inicialmente se sometieron a una PCI, todas las causas de rehospitalización que podría pernsarse de deben a complicaciones de la PCI inicial, incluidas complicaciones identificadas, IM, RVD y lesiones renales, no superan los 1.000 casos. Es una tasa de complicaciones muy baja. Habría que ver como fuero la hospitalización inicial y la atención posterior para ver algo provocó la vuelta al hospital ya que está claro que no fueron complicaciones.”

El Dr. Moses también se refirió a las presiones por acortar la duración de la hospitalización inicial. “Una solución de compromiso es que habrá ciertos pacientes que no habrá más remedio que volver a hospitalizar,” dijo, añadiendo, “la solución no es prolongar la hospitalización inicial, porque eso dispara el gasto sanitario. 

“La tasa de estadificación es de casi el 3%”, señaló el Dr. Moses, sin embargo “[implícitamente, los autores dejan entrever] que la estadificación no termina de ser algo beneficioso. [Pero], cuando trabajamos con pacientes complicados, a veces, la estadificación se hace para favorecer al paciente, tanto en términos de seguridad como en lo que a la precisión del trabajo se refiere.” 

‘No necesariamente Malas’ 

En un editorial, el Dr. Joseph G. Cacchione, de la Fundación Clínica Cleveland (Cleveland, OH), coincide en que las causas de los ‘altos’ índices de rehospitalización deben analizarse minuciosa y rigurosamente. 

“[Determinar] si las rehospitalizaciones ‘evitables’ son un fallo en la atención sanitaria, una complicación o son apropiadas es algo que habrá que seguir estudiando,” añade. “El sistema actual, que utiliza los índices de rehospitalización como sustituto de la calidad, va a continuar siendo motivo de disputa por la falta de datos rigurosos y objetivos capaces de medir la evitabilidad. El sistema de reembolsos podría jugar un papel importante en el cambio del paradigma en el que la atención adicional sirve de incentivo económico a los proveedores”. 

“Las rehospitalizaciones no son necesariamente malas,” concluye el Dr. Cacchione. “Estudios como este . . . deberían sentar las bases de modelos prospectivos predictivos de las rehospitalizaciones a fin de promover una mejor atención clínica en un marco mucho más rentable.”

Fuentes:

1. Hannan EL, Zhong Y, Krumholz H, et al. 30-day readmission for patients undergoing percutaneous coronary interventions in New York state. J Am Coll Cardiol Intv. 2011;4:1335-1342.
2. Cacchione JG. Not all readmissions are created equal. J Am Coll Cardiol Intv. 2011;4:1343-44.

 Declaraciones:

• Los Dres. Hannan y Moses no declaran de conflictos de interés alguno. 
• El Dr. Cacchione dice formar parte de las juntas asesoras de Humana y Paragon y ser asesor de Grupo Riner. 

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