Análisis CREST: los accidentes cerebrovasculares son poco comunes después de

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Los accidentes cerebrovasculares perioperatorios son poco usuales en pacientes sometidos a la revascularización de la carótida, con un índice de ocurrencia del 3.0 %, menos del 1.0 % de accidentes cerebrovasculares graves, según un subanálisis del Estudio CREST publicado en Internet el pasado 16 de noviembre de 2012, antes de imprimirse en Circulation. Además, el timing demorado de accidentes cerebrovasculares graves sugiere que podrían evitarse.

El Estudio de Endarterectomía de Revascularización de la Carótida vs. Colocación de Stent (CREST) aleatorizó a 2 502 pacientes con estenosis sintomática o asintomática de la carótida a endoarterectomia de carotida (CEA) o colocación de stent en la carótida (CAS). En general, no hubo diferencias entre los 2 grupos en cuanto a los índices estimados en 4 años de punto final primario (compuesto de accidente cerebrovascular perioperatorio, IM, o muerte, o la frecuencia de accidente cerebrovascular ipsilateral ≤ 4 años). Sin embargo, la colocación de stent provocó un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y la cirugía un mayor riesgo de IM.

En el subanálisis, investigadores encabezados por el Dr. Thomas G. Brott, de la Mayo Clinic (Jacksonville, Florida), analizaron los accidentes cerebrovasculares ocurridos entre los 2 272 pacientes que recibieron su tratamiento asignado 30 días después de la aleatorización. El índice de accidente cerebrovascular 30 días después de la intervención fue de 3.0 % (n = 69), con un índice de accidente cerebrovascular grave del 0.6 % (n = 13), lo que significa que la mayoría de los accidentes cerebrovasculares (81 %) fue leve.

Accidentes cerebrovasculares leves inmediatos, los graves demorados

Los accidentes cerebrovasculares también fueron de manera aplastante isquémicos (90 %), localizados en la circulación anterior (94 %), e ipsilaterales con respecto a la arteria tratada (88 %). El tiempo medio para el accidente cerebrovascular leve fue 0 días, con un tiempo medio de 3 días para el accidente cerebrovascular grave.

Los accidentes cerebrovasculares discapacitaron (modificaron el resultado de la Escala de Rankin > 2 en 30 días) en casi un cuarto de los pacientes (23.4 %), mientras la mortalidad entre los pacientes con accidente cerebrovascular fue de 14.5 % en 1 año. Hubo 7 hemorragias intracerebrales, 5 de ellas causaron la muerte.

Hubo pocas evidencias de diferencias en cuanto a la gravedad de los accidentes cerebrovasculares entre los grupos de CEA y CAS (P > 0.27), y la probabilidad de muerte después de un accidente cerebrovascular perioperatorio fue similar para los pacientes en cada grupo de tratamiento al 1 mes, 6 meses, y 12 meses.

Por tanto, señalaron los autores, aunque el número de accidentes cerebrovasculares fue más dos veces mayor entre los pacientes de CAS que en los pacientes de CEA (48 contra 21), la distribución de la gravedad no pareció diferenciarse según la estrategia de tratamiento.

Independientemente de la gravedad, el accidente cerebrovascular aumenta el riesgo de mortalidad

En un análisis de intención de tratar separado, la tasa de mortalidad en 4 años en pacientes que no sufrieron accidente cerebrovascular se estimó en 11.6 % en comparación con el 21.2 % en aquellos que sufrieron algún accidente cerebrovascular (Cociente de riesgos instantáneos (CRI) ajustado 2.78; 95 % CI 1.63-4.76). Este aumento relativo es comparable, señalaron los investigadores, con la magnitud del aumento del riesgo de mortalidad entre los pacientes de CREST que sufrieron un IM perioperatorio (CRI 3.67; 95 % CI 1.71-7.90).

“En general, el accidente cerebrovascular, en particular el accidente cerebrovascular grave, fue poco común después de la intervención de carótida en el Estudio CREST, pero estuvo asociado a una morbosidad y mortalidad significativas,” concluyeron los autores del estudio. “El timing del accidente cerebrovascular grave después de la revascularización sugiere que el accidente cerebrovascular grave es potencialmente evitable. El accidente cerebrovascular leve ocurrió con más frecuencia y temporalmente en el momento de la CAS lo que sugiere que la CAS tiene potencial para continuar mejorando a partir de los avances esperados en la tecnología, la técnica, y el adiestramiento.”

Según el Dr. Christopher J. White, del Instituto Cardiovascular Ochsner (Nueva Orleans, Luisiana), las noticias alentadoras del subanálisis son que la frecuencia de accidentes cerebrovasculares es bastante baja. “En términos relativos, lo importante no es con cuánta frecuencia, sino cuándo ocurre, y el artículo deja claro que no se pueden ignorar los accidentes cerebrovasculares leves,” dijo el Dr. White a TCTMD en una entrevista telefónica. “Estos tienen consecuencias, de la misma manera que los IM leves tienen consecuencias.”

Evitando un pinchazo

También coincidió con los autores en que hay implicaciones para la prevención. “Lo que sugieren es que se trata de un síndrome de hiperperfusión,” dijo el Dr. White. “Si abre la arteria con la colocación de un stent o cirugía, provocará un pinchazo 3 o 4 días después de la hipertensión. Ellos sugieren que la tensión arterial no se está controlando lo suficiente y con una mejor regulación de los fármacos, podríamos evitar estos [accidentes cerebrovasculares].”

Además del “control riguroso de la tensión arterial,” los autores sugieren “el uso infalible los fármacos antiplaquetarios, estatinas, y un buen control de la diabetes” a fin de reducir el riesgo del accidente cerebrovascular isquémico grave después de la revascularización de la carótida.

Otro posible modo de evitar los accidentes cerebrovasculares en esos pacientes, señaló el Dr. White, podrían ser los nuevos dispositivos de protección cerebral. “Los dispositivos de protección proximal son mejores que los filtros en términos [de captación] de los residuos que pasan,” dijo el Dr. White. “Muchos de nosotros pensamos que uno de los grandes modos de evitar los accidentes cerebrovasculares pequeños y leves en pacientes con colocación de stent en la carótida es el uso más extendido de la protección proximal, que probablemente es más eficaz que lo realizado en el estudio CREST.”

En general, añadió el Dr. White, “menos relleno, sabe bien”, el debate entre intervencionistas y los cirujanos sobre las complicaciones después de la revascularización de la carótida debería cesar. “Los intervencionistas plantean que hay más IM con la cirugía, y los cirujanos que hay más accidentes cerebrovasculares con la colocación del stent,” concluyó el Dr. White. “Lo que realmente tenemos que hacer es tratar de evitar ambos. No hay nada bueno con respecto a los IM o los accidentes cerebrovasculares.”

Declaraciones:

• El estudio fue auspiciado por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares de EE.UU. y con financiamiento adicional de Abbott Vascular Solutions.

• El Dr. Brott no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. White declaró haber servido como investigador principal de un estudio de colocación del stent en la carótida (CABANA), y como presidente de un comité rector para el registro NCDR CARE.

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