Análisis de Gastos del ASCERT: CABG Más Caro que PCI pero con Mejores Resultados

Los pacientes de más edad con EAC (enfermedad arterial coronaria) multivaso tienen mejores resultados con intervenciones CABG (bypass aortocoronario con injerto) que PCI (intervención coronaria percutánea), si bien los costes de la cirugía son más altos al cabo de 4 años así como a lo largo de toda su vida, según un estudio publicado en el número del 6/13 de enero del Journal of the American College of Cardiology.

El importante ensayo ASCERT (Colaboración Fundación del Colegio Americano de Cardiología [ACC]-Sociedad de Cirujanos Torácicos [STS] sobre la Eficacia Comparativa de las Estrategias de Revascularización), publicado en el New England Journal of Medicine en 2012, reveló una ventaja sobre la supervivencia con la CABG en detrimento de la PCI en pacientes con enfermedad multivaso. El estudio vinculó el Registro CathPCI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares del ACC y la Base de Datos de Cirugías Cardíacas en Adultos de la STS con datos de reclamaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para valorar a aquellos pacientes sometidos a PCI (n = 103.549) o CABG no urgentes (n = 86.244) por EAC de 2 ó 3 vasos, entre 2004 y 2007. La media de edad estuvo en torno a los 73 años en el grupo sometido a cirugía y 75 años en el grupo sometido a PCI, siendo la mayoría de los pacientes varones (del 69% y 58%, respectivamente).

Para el análisis económico y evaluación de gasto, el Dr. Zugui Zhang, del Sistema de Asistencia Sanitaria de Christiana (Newark, DE) y sus colegas analizaron las diferencias en el gasto así como la utilidad del mismo entre las distintas estrategias de tratamiento,

Comparados con la PCI, los gastos para CABG fueron más altos para la hospitalización índice, tanto a lo largo de un período de estudio de 4 años como a lo largo de la vida de los propios pacientes (tabla 1). La diferencia en el coste de la hospitalización índice parece que condicionó las diferencias continuadas.

Tabla 1. Costes Ajustados según Grupo de Tratamiento

 

No obstante, en términos de años de vida ajustados por calidad de vida (QALY), CABG sale vencedora con 0.2525 años de vida ganados durante el período de estudio y 0.3801 años ganados durante toda la vida, si la comparamos con la PCI. Además, el coeficiente de rentabilidad incremental a lo largo de la vida de la CABG, frente a la PCI, fue de 30.454 dólares por QALY ganado, que está por debajo de los puntos de referencia habituales para “voluntad de pagar” de la sociedad, aseguran los autores.

“Es probable que la precisa estimación de la diferencia en la esperanza de vida fuera limitada,” reconocen el Dr. Zhang y sus colegas. “A pesar de estas limitaciones, los resultados de nuestros análisis de sensibilidad fueron sólidos, sugiriendo que los resultados probablemente no se vean severamente afectados siempre y cuando haya un beneficio sobre la supervivencia de CABG que siga el ritmo marcado por los resultados del ASCERT.”

Se Ponen de Manifiesto la Lagunas de Conocimiento

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. John A. Spertus, del Instituto Cardiológico del Saint Luke's Mid America (Ciudad de Kansas, MO), alaba a los autores por le que dio en llamar un “tour de force estadístico.”

Según el Dr. Spertus, los sesgos de selección asociados a la elección de uno u otro tratamiento son algunos de los muchos factores desconocidos que podrían haber contribuido a los hallazgos favorables a la CABG. “Incluso con la puntuación de la propensión y con una cuidada selección de pacientes para equilibrar muchas de las características medidas de los pacientes, los factores que se dejan por medir pueden sesgar los resultados,” asegura. Un análisis publicado en 2011 en JACC: Cardiovascular Interventions, por ejemplo, documentó que la negativa de los cirujanos a realizar revascularizaciones quintuplicó el riesgo de mortalidad de los pacientes, si bien ninguno de los registros de ACC ni de STS se hacen eco de estos detalles, advierte el Dr. Spertus.

Además, la extrema divergencia observada en las puntuaciones de la propensión en la publicación original ASCERT “pone de manifiesto lo verdaderamente distintas que son las poblaciones de pacientes PCI y CABG,” subraya el Dr. Spertus. “Como los investigadores trabajaron por lograr el equilibrio en las características medidas, excluyeron a más del 90% de los posibles participantes, limitando, drásticamente, la extrapolación de sus hallazgos.”

El Dr. Spertus sostiene que la estrategia de realizar una revascularización debería, en última instancia, de ser decisión del propio paciente tras evacuar consulta con su equipo de atención cardíaca. No obstante, tales decisiones dependen de importantísimas lagunas de conocimiento tales como:

• Pocos datos del mundo real que hayan realizado comparativas entre las diferentes ventajas que ofrece cada tratamiento sobre el estado de salud.
• Falta de datos que permitan realizar estimaciones personalizadas sobre los resultados obtenidos.
• Ningún método que permita extrapolar los datos de los resultados a los pacientes complejos que suelen verse en la práctica clínica rutinaria.

Abordar estas lagunas “exige que los registros recopilen los resultados más importantes para los pacientes, incluido el estado de salud de estos tanto en el momento del tratamiento como con el paso del tiempo, de tal forma que la investigación sea capaz de construir las herramientas adecuadas que ayuden a avalar el tratamiento clínico,” concluye el Dr. Spertus.

 

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Fuentes:
1. Zhang Z, Kolm P, Grau-Sepulveda MV, et al. Cost-effectiveness of revascularization strategies: the ASCERT study. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1-11.
2. Spertus JA. ASCERTing the value of coronary artery bypass graft in stable angina patients: the challenges and potential of observational research to improve care [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;65:12-14.

Declaraciones:

• El ensayo ASCERT está esponsorizado por una subvención del Instituto Nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre.
• El Dr. Zhang no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Spertus dijo haber recibido financianción para su investigación y honorarios como conferenciante de varias compañías farmacéuticas y fabricantes de dispositivos, tener derechos de autor sobre el Cuestionario de Cardiomiopatías de la Ciudad de Kansas, el Cuestionario sobre la Enfermedad de la Arteria Periférica y el Cuestionario sobre Cuadros Anginoso de Seattle, así como tener participaciones accionariales en Health Outcomes Sciences.

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