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En pacientes sometidos a una interveción coronaria percutánea (PCI), el uso de un stent auto expandible es menos probable que resulte en una mala aposición precoz del stent que un dispositivo convencional de balón expandible, según un estudio publicado en diciembre de 2012 en JACC: Cardiovascular Interventions. Hace tiempo que la mala aposición se asocia a un mayor riesgo de trombosis del stent.

Los datos del ensayo APPOSITION II (Comparativa Aleatorizada entre el Stent Coronario Auto Expandible Stentys y un Stent de Balón Expandible en Infartos Agudos de Miocardio) se presentó, por primera vez, en el simposio científico de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter (TCT) en septiembre de 2010.

Investigadores dirigidos por el Dr. Stefan Verheye, del Centro Cardiovascular de Amberes (Bélgica), aleatorizaron a 80 pacientes que habían sufrido un STEMI a recibir tratamiento con el dispositivo auto expandible de nitinol Stentys (Stentys SA, Paris, Francia; n = 43) o con el stent de metal desnudo y balón expandible Vision o Driver (Abbott Vascular, Clara, CA; Medtronic, Minneapolis, MN; n = 37) en 9 centros europeos entre diciembre de 2009 y junio de 2010.

La TCO Se Centra en la Mala Aposición

Poco después de la intervención, la tomografía de coherencia óptica (TCO) reveló que el grupo que recibió el stent auto expandible tenía menos filamentos del stent mal puestos y eran menos los pacientes que presentaban una mala aposición severa del stent, definida como, al menos, un 5% de los stents mal posicionados. Al cabo de 3 días, las diferencias en el posicionamiento de los filamentos se hicieron más evidentes, registrándose 10 veces menos filamentos mal puestos y ninguna mala aposición del stent, el punto final primario, en el grupo auto expandible (tabla 1).

Tabla 1. Resultados de la TCO

^a Por paciente, definido como ≥ 5% de los filamentos mal puestos.

Además, la angiografía coronaria cuantitativa reveló una diferencia en la pérdia tardía de luz entre ambos grupos a los 3 días. El diámetro mínimo de la luz descendió tímidamente desde los valores basales con los stents de balón expandible si bien aumentó con los stents auto expandibles (-0.12 ± 0.29 mm frente a 0.04 ± 0.21 mm; P = 0.011).

A los 30 días de seguimiento, no hubo ningún episodio MACE (compuesto de muerte cardíaca, IM, CABG emergente o revascularización de la lesión diana-RLD condicionada clínicamente) ni ninguna trombosis del stent. A los 6 meses, se registró 1 RLD en el grupo que recibió el stent auto expandible, si bien los índices MACE se mantuvieron similares entre el grupo que recibió dicho stent y el que recibió los balones auto expandibles (2.3% y 0, respectivamente; P = sin valor estadístico). 

Solucionando el Problema del Tamaño

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Stephen G. Ellis, MD, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH), observó que los pacientes STEMI son buenos candidatos para recibir stents auto expandibles porque son los que corren el mayor riesgo de trombosis del stent, lo cual se debe, en parte, a la dificultad inherente al tamaño del stent en un entorno de resolución gradual del espasmo del vaso y de disolución de trombos abundantes.

“Hay mucha literatura médica al respecto que sugiere que, a menudo, solemos usar stents de menor tamaño de lo debido y eso es precisamente lo que trata de abordar este estudio,” dijo.

Según los autores, el dispositivo Stentys ayuda a superar el dilema de ofrecer una expansion gradual y constante los días que suceden a la liberación del stent.

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Maurice Buchbinder, de la Fundación de Medicina Cardiovascular de La Jolla (California), dijo que otro importante hallazgo es que, a medida que el stent self-apposing se va expandiendo, lo mismo sucede con el diámetro de la luz, lo cual aumenta el flujo sanguíneo, lo cual, a su vez, posibilita la resolución del trombo tanto en el vaso como en el tejido miocárdico, explicó, advirtiendo que un diámetro mínimo de la luz inadecuado suele ser el principal causante de subsiguientes episodios adversos.

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. William Wijns, y Stylianos A. Pyxaras, ambos del Centro Cardiovascular Aalst (Bélgica) aseguran que al reducir el traumatismo mecánico, un stent que se auto expanda gradualmente también reduce los riesgos de embolización distal y de ausencia de reflujo derivados de una placa rota o de los residuos del trombo.

La Importancia Clínica de la Mala Aposición según TCO no ha logrado Demostrarse

No obstante, una cuestión pendiente, aseguran los Dres. Wijns y Pyxaras es “si la expansion espontánea del stent es preferible a la post dilatación intra stent adicional que ocurre cuando usamos balones.” Para confundirlo todo aún más, aseguran, tenemos el hecho de que en el estudio casi 2/3 partes de los pacientes del grupo que recibió el stent auto expandible  experimentaron la expansion del balón inmediatamente después de la implantación del tent y un 40.5% de predilatación.

“Conceptualmente, podría parecer que la expansion del balón, pre o post implantación del stent, podría arriesgar algunos de los beneficios derivados de una auto expansión más suave,” aseguran.

Haciéndose eco del editorial, el Dr. Ellis observó que aunque “la TCO es la herramienta más sensible que tenemos para evaluar la mala aposición, lo cierto es que no tenemos una definición relevante a nivel clínico de mala aposición ni de la relación de ésta con el riesgo de trombosis del stent, sobre todo, en determinadas poblaciones de pacientes. De ahí que el APPOSITION II sea un estudio conceptual interesante, si bien deberá complementarse con más pacientes.”

Más Allá del APPOSITION II

De hecho, “hemos avanzado desde la publicación del APPOSITION II,” dijo el Dr. Buchbinder. Un análisis provisional de 1 año de los primeros 600 pacientes del APPOSITION III, un registro europeo en el mundo real de pacientes STEMI que recibieron el dispositivo Stentys fue presentado en el TCT 2012 de Miami (Florida). El índice MACE (9.0%) se redujo comparado con los controles históricos si bien la RLD condicionada clínicamente (5.8%) fue comparable a los resultados vistos con SMD estándar, aseguró.

Además, el Dr. Buchbinder señaló que el APPOSITION III se hace eco de una hipotética preocupación sobre el impacto adverso de la post dilatación, no revelando pérdida alguna de flujo TIMI ni grado de blush asociado a la post dilatación obligatoria.

El dispositivo Stentys, aprobado en Europa por la CE en 2010, no está apobado en EE.UU. No obstante, el APPOSITION IV, un importante ensayo clínico que pretende inscribir a 880 pacientes STEMI de 64 centros internacionales, ya está en marcha, dijo el Dr. Buchbinder, investigador co-principal.

El editorial sugiere que la principal limitación del stent auto expandible es el actual dispositivo de metal desnudo, que arroja índices de reestenosis que son “altos, en el mejor de los casos.” En cualquier caso, el Dr. Buchbinder dijo que la versión liberadora de sirolimus del Stentys con un polímero bioabsorbible está siendo analizada en pacientes STEMI.

Si el modelo liberador de fármacos funciona como se espera, será “el stent elegido para pacientes STEMI y quizá, también para pacientes víctimas de un SCA,” concluyó.

 

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Fuentes:
1. van Geuns R-J, Tamburino C, Fajadet J, et al. Self-expanding versus balloon-expandable stents in acute myocardial infarction: Results from the APPOSITION II study. Self-expanding stents in ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:1209-1219.

2. Wijns W, Pyxaras SA. Self-expanding stents for primary percutaneous coronary intervention during acute myocardial infarction: Did we find the right indication . . . at last! J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:1220-1222.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Verheye, Ellis, Pyxaras y Buchbinder no declararon conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Wijns dijo haber sido miembro independiente de la junta de Cardio3Biosciences y Genae e investigador del APPOSITION IV y otros ensayos sobre stents. 

 

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