Aún Cuando Fracasa, la Terapia Endovascular es Mejor como Tratamiento de 1ª Línea que la Cirugía contra la Enfermedad Aortoilíaca
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Algunos estudios han sugerido que los pacientes que se someten a cirugía de bypass infrainguinal tras fracaso del tratamiento endovascular contra la enfermedad aortoilíaca tienen peores resultados que los se sometieron, inicialmente, al bypass quirúrgico. No obstante, un análisis retrospectivo desafía esta suposición y revela que una cirugía abierta secundaria mejora los resultados más que proceder directamente a la cirugía.
Los resultados, publicados en Internet el pasado 17 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en Archives of Surgery, se presentaron inicialmente en febrero de 2012 en el congreso anual de la Asociación Quirúrgica de la Costa del Pacífico, ubicada en el Valle de Napa (California).
Para el estudio, la Dra. Erica L. Mitchell, de la Facultad de Ciencias y de la Salud de la Universidad de Oregon (Portland, OR), y sus colegas revisaron los datos de 188 pacientes que presentaban enfermedad oclusiva aortoilíaca sintomática y que se sometieron a cirugía abierta primaria (n = 153) o secundaria tras fracaso del tratamiento endovascular (n = 35) en el Centro Médico de Veteranos de Portland (Portland, OR) entre enero de 1998 y marzo de 20120. Los tipos de reconstrucción aortoilíaca incluyeron bypasses aortobifemorales, axilobifemorales y femoral-femoral.
Mayor Supervivencia para las Intervenciones Secundarias que para las Primarias
El cambio medio posoperatorio en el índice tobillo-braqueal fue similar entre los grupos sometidos a cirugía primaria y secundaria (0.29 y 0.27, respectivamente; P = 0.77).
Al cabo de 2 y 5 años, los análisis Kaplan-Meier revelaron que la supervivencia media fue más alta en el grupo sometido a cirugía secundaria tras el fracaso del tratamiento endovascular que en el sometido a cirugía primaria (tabla 1).
Tabla 1. Supervivencia Total
|
Cirugía Primaria |
Cirugía Secundaria |
Supervivencia a los 2 Años |
76.3% |
82.6% |
Supervivencia a los 5 Años a |
48.2% |
66.8% |
a P = 0.01 for difference.
Además, los pacientes del grupo sometido a cirugía primaria necesitaron 7 amputaciones de la extremidades (4.6%) tras 3 años de seguimiento, por ninguna amputación del grupo sometido a cirugía secundaria.
Una comparativa por parejas entre los distintos tipos de cirugía reveló que la supervivencia tras el bypass aortobifemoral fue mayor que tras el bypass femoral-femoral que, a su vez, ofreció una mayor supervivencia que el bypass axilobifemoral (P < 0.05 para todas las comparativas).
Los análisis multivariados revelaron una menor supervivencia asociada a la diabetes (cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.91; IC del 95% CI1.16-3.13), a la insuficiencia renal crónica (CRI 2.87; IC del 95% 1.32-6.23) y al bypass axilobifemoral (CRI 3.14; IC del 95% 1.73-5.69; todos P ≤ 0.01) pero una mayor suypervivencia asociada a las cirugías secundarias (HR 0.43; 95% CI 0.20-0.94; P = 0.03).
Cuando el Fracaso Podría ser Una Opción
El análisis es contrario al ensayo aleatorizado y multicentro BASIL y al estudio del Grupo de Estudio Vascular de Nueva Inglaterra; ambos estudios descubrieron que los pacientes que se someten a un bypass infrainguinal tras fracaso de la angioplastia tienen peores resultados que los que se sometieron, incialmente, a cirugía de bypass.
Pero según el Dr. Mitchell y sus colegas, son muchos los factores que podrían explicar su hallazgo de una mayor supervivencia asociada al grupo sometido a segundas intervenciones. Los pacientes no fueron aleatorizados así que el grupo sometido a segundas intervenciones podría haber sido un grupo más robusto, ya que el 80% fueron candidatos apto para someterse a una intervención aórtica con solo el 44% de aquellos que se sometieron a cirugía primaria. Otra cuestión es que más pacientes del grupo sometido a cirugía secundaria tomaban aspirina, estatinas y clopidogrel cuando se sometieron a la intervención, lo que podría haber contribuido a una mayor supervivencia.
Además, los autores señalan que la cohorte del estudio se compuso de pacientes de un hospital de veteranos y, como tal, el 84% de estos eran varones. “El hecho de que su mortalidad al cabo de 5 años fuera del 50% podría reflejar su indicación para la intervención, debutando más del 50% de los pacientes con isquemia crítica de la extremidades y con problemas sociales, económicos, de carga de enfermedad y adherencia…Así pues, aunque los datos aquí presentados no pueden extrapolarse directamente a todas las prácticas de cirugía vascular, los resultados de nuestros pacientes, probablemente, no sean peores que los resultados que cabría esperar en una práctica basada en la comunidad,” aseguran.
La Estrategia ‘Primero Endo’: Como Mínimo, No es Inferior
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Jason T. Lee, del Centro Médico de la Universidad de Stanford (Stanford, CA), concluye que “uno de los mensajes que nos deja este artículo es que la conversión abierta secundaria tras fracaso del tratamiento endovascular contra una enfermedad oclusiva aortoilíaca como mínimo, no es inferior.”
Según el Dr. Lee, el estudio “arroja evidencias de que contra la enfermedad del tracto de entrada, las intervenciones endovasculares deberían de ser el tratamiento inicial preferido.”
“En términos de permeabilidad, durabilidad, comodidad del paciente y comodidad del médico, la colocación de un stent ilíaco es, al menos, igual de buena, si no mejor, que el bypass aortofemoral,” asegura. “Ahora tenemos evidencias de que, aunque haya cierto temor a consecuencias a largo plazo de que la colocación de un stent ilíaco podría fracasar, la conversión abierta no es inferior ni peor que las intervenciones quirúrgicas primarias inciales.”
No solo está justificado el abordaje ‘primero endo’ en estos pacientes, concluye el Dr. Lee, “sino que, en muchas ocasiones, un abordaje segundo o tercer endo contra la enfermedad oclusiva aortoilíaca está justificado en muchos pacientes y además esta estrategia, aunque fracase, no es prejudicial para los pacientes ni influye en los resultados a largo plazo.”
Fuentes
1. Danczyk RC, Mitchell EL, Petersen BD, et al. Outcomes of open operation for aortoiliac
occlusive disease after failed endovascular therapy. Arch Surg. 2012;147:841-845.
2. Lee JT. Could the endo-first strategy really be better? Arch Surg. 2012;147:846.
Declaraciones:
- Los Dres. Mitchell y Lee no declararon conflicto de interés económico alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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