Ausencia de Datos: No Sabemos Cuál es la Mejor Estrategia para el Manejo de Pacientes con FA a Tratamiento con los Últimos Anticoagulantes y que Necesitan una PCI

Los pacientes con fibrilación auricular (FA) que toman las nuevas alternativas a la warfarina y que, posteriormente, precisan ser sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea) son de alto riesgo de sufrir trombosis y hemorragias, según un nuevo análisis del ROCKET-AF. Las estrategias de tratamiento óptimo siguen sin estar claras, lo cual deja a los médicos con lagunas de conocimiento a la hora de abordar el tratamiento de estos pacientes vulnerables, según los investigadores.

Anteriores estudios han sugerido que entre el 1% y el 2% de los adultos desarrollarán FA y de estos, entre el 20% y el 30% tendrán, con el paso del tiempo, que ser sometidos a una PCI, advierten los autores.

En una entrevista con TCTMD, el autor principal del estudio, Dr. Matthew W. Sherwood (Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte), dijo que esta es un área madura para la investigación porque existe una considerable variabilidad en cómo los médicos gestionan el equilibrio riesgos/beneficios. Aunque se están realizando ensayos en esta población específica, advirtió, los datos sobre cuál es la mejor línea de actuación a este respecto son escasos.

“Entre tanto, es difícil saber qué hacer con nuestros pacientes que están a tratamiento anticoagulante oral directo que necesitan ser sometidos a una PCI, porque ningún estudio ha analizado la combinación de estos agentes con aspirina y clopidogrel ni tenemos datos sobre la combinación con agentes más potentes como, por ejemplo, ticagrelor y prasugrel,” añadió Sherwood. “La verdadera cuestión que se nos plantea es ¿qué tratamiento antiplaquetario debería de incorporarse a la anticoagulación oral?”

El estudio de Sherwood et al, publicado el pasado 15 de agosto de 2016 en JACC: Cardiovascular Interventions, analizó los datos del ensayo ROCKET AF, que realizó una comparativa entre una dosis fija de rivaroxaban y una dosis ajustada de warfarina en pacientes con FA no valvular documentada electrocardiográficamente y riesgo entre moderado y alto de sufrir ACV. En el principal ensayo, rivaroxaban resultó no ser inferior a la warfarina en lo que al punto final primario se refiere de ACV o embolismos sistémicos.

No Existen Recomendaciones sobre el Tratamiento Antiplaquetario

El nuevo análisis se centró en los 151 pacientes, algo más del 1% de la población del ROCKET AF, que se sometieron a una PCI programada durante el ensayo. Comparados con los pacientes aleatorizados a recibir rivaroxaban, en aquellos aleatorizados a recibir warfarina transcurrió menos tiempo hasta la primera PCI.

Más del 80% de los pacientes que se sometieron a una PCI siguieron tomando el anticoagulante al que fueron aleatorizados en el ensayo tras la PCI.

“Esto pone de manifiesto el hecho de que los médicos entienden que los pacientes en riesgo alto de trombosis que sufren fibrilación auricular necesitan estar a tratamiento anticoagulante oral incluso después de someterse a una intervención invasiva,” explicó Sherwood.

Lo que más sorprende, no obstante, fue la variación en el tratamiento antiplaquetario oral: el 37% recibieron clopidogrel y aspirina, el 16% solo aspirina, el 18% solo clopidogrel, el 15% ningún tratamiento antiplaquetario y al 12% se le cambió el tratamiento aproximadamente 30 días después de someterse a la PCI, pasando de tomar tratamiento antiaplquetario doble a monoterapia.

“Lo que nos enseña esto es que no podemos predecir cómo van a actuar los médicos en esta situación ya que no hay ningún dato que puedan usar para orientarse a este respecto,” observó Sherwood. Añadió que aunque la valoración personalizada del riesgo trombótico y hemorrágico es importante, también lo es entender que los pacientes han de seguir tomando su anticoagulación oral para prevenir la ocurrencia de ACV.

Comparados con los que no fueron sometidos a una PCI durante el ROCKET AF, los que sí lo fueron experimentaron más ACV o embolismos sistémicos, IM, muerte vascular y hemorragias mayores y no mayores relevantes a nivel clínico. Aunque la mayoría de ACV, IM, episodios embólicos sistémicos y episodios hemorrágicos mayores sobrevinieron dentro de los primeros 6 meses post-PCI, las muertes vasculares ocurridas durante el seguimiento, una mediana de 806 días.

Cuando los investigadores llevaron a cabo una comparativa entre el grupo a tratamiento con rivaroxaban y el grupo a tratamiento con warfarin que fueron sometidos a una PCI, este último grupo arrojó un índice numéricamente mayor de ACV y muertes vasculares y el primero un índice numéricamente mayor de hemorragias mayores y del compuesto de hemorragias mayores y no mayores relevantes a nivel clínico.

Esperando Datos Futuros

En poblaciones a tratamiento, solo, con warfarina, los ensayos WOEST y ISAR-TRIPLE han sugerido que menos podría ser más en lo que se refiere al tratamiento, asegurando que “quizá pudiésemos utilizar un agente antiplaquetario único o instaurar un curso de tratamiento más corto con la actual generación de stents liberadores de fármacos,” dijo Sherwood. “No obstante, no tenemos datos en este sentido sobre los anticoagulantes orales directos.”

PIONEER AF-PCI y REDUAL PCI, que incluyen a pacientes a tratamiento con rivaroxaban y dabigatrana, respectivamente, son dos de los ensayos más prometedores en los que Sherwood y otros especialistas ponen sus esperanzas en el sentido de arrojan nuevos datos sobre esta vulnerable población de pacientes. El primero, dijo, ofrecerá información en materia de seguridad, aunque no está dotado de las herramientas estadísticas necesarias como para informar sobre los puntos finales clínicos.

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Jean-Philippe Collet (Hospital Pitié-Salpêtrière, Paris, Francia) y sus colegas advierten que las dosis más bajas de nuevos anticoagulantes orales como, por ejemplo, apixaban, rivaroxaban y endoxaban son una posible solución para minimizar el riesgo hemorrágico, aunque podrían no ser lo bastante eficaces para la prevención de ACV. Aseguran que varios estudios sobre resultados a gran escala están analizando las diferentes combinaciones de estos nuevos agentes o warfarina con tratamiento antiplaquetario en pacientes con fibrilación auricular a quienes se les implantan stents, así como las distintas estrategias de dosis, inhibidores del receptor P2Y12 y tiempos de exposición.

Fuentes:

• Sherwood MW, Cyr DD, Jones WS, et al. Use of dual antiplatelet therapy and patient outcomes in those undergoing percutaneous coronary intervention: the ROCKET AF trial. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:1694-1702.
• Collet J-P, Guedeney P, Montalescot G. The triple challenge of triple therapy. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:1703-1705.

Declaraciones:

• El ensayo ROCKET AF viene avalado por Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development y Bayer HealthCare AG.
• Sherwood no declaró conflicto de interés alguno.
• Collet dijo haber recibido subvenciones institucionales en materia de investigación u honorarios como consultor/conferenciante de AstraZeneca, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Fédération Française de Cardiologie, Lead-Up, Medtronic, MSD, Sanofi y WebMD.

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