AVB Absorb: Seguridad, Eficacia y Trombosis del Stent a Estudio en 2 Nuevos Análisis

Dos nuevos meta análisis que han evaluado los perfiles de seguridad y eficacia del andamiaje vascular bioabsorbible (AVB) liberador de everolimus Absorb sugieren que el stent “que se disuelve” es tan seguro y eficaz como un stent existente de cromo-cobalto liberador de everolimus, aunque hay importantes advertencias.

En el primer meta análisis, publicado el pasado 26 de marzo de 2016 en The Lancet, los investigadores recopilaron datos de 4 ensayos aleatorizados: ABSORB China, ABSORB Japan,ABSORB II y III y aseguraron que el punto final “orientado en el paciente,” un compuesto de muerte, IM o revascularización coronaria fue parecido entre 2.164 pacientes que recibieron el stent Absorb y 1.225 sujetos que recibiron el stent Xience (ambos de Abbott Vascular).

Aunque los índices de mortalidad y revascularización coronaria también fueron casi equivalentes entre los pacientes tratados con el Absorb y el Xience, se observó una cierta tendencia hacia un índice más alto de IM en el grupo Absorb.

La trombosis definitiva o probable del dispositivo sobrevino en aproximadamente el doble de pacientes tratados con el Absorb que con el Xience, aunque esta diferencia fue irrelevante desde el punto de vista estadístico.

“Hay una clara señal presente para aproximadamente el doble del índice de trombosis del andamiaje comparado con el stent metálico liberador de fármacos Xience, que yo creo que es real, como atestiguan estos ensayos clínicos,” dijo el investigador principal Dr. Gregg Stone (Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia, Nueva York, NY) a TCTMD. “No obstante, la diferencia en el índice absoluto es relativamente pequeña y lo que aprendimos del ABSORB III es que buena parte del exceso de episodios de trombosis del andamiaje se da en los vasos muy pequeños para los cuales no está diseñado el dispositivo.”

Stone dijo que cree que el riesgo de trombosis del andamiaje puede mitigarse con un protocolo de liberación específico para el Absorb, un protocolo que no teníamos cuando se realizaron los ensayos al principio. Desde aquellos importantes estudios, los investigadores han aprendido lo importante que es colocar el stent en vasos con un tamaño adecuado y preparar la lesión con predilatación y/o modificación de la misma. También se anima a usar postdilatación con alta presión, balones no distensible y uso liberal de las imágenes intravasculares.

“Si seguimos todas estas técnicas, creemos que el índice de trombosis del andamiaje es similar al del mejor stent metálico liberador de fármacos Xience de su clase,” dijo Stone. “No cabe duda de que hay una curva de aprendizaje aquí, tanto en términos de técnica como de experiencia. También hemos de resaltar que casi todos estos operadores en estos ensayos aleatorizados, sobre todo en el ABSORB III, utilizaron el dispositivo por primera vez dentro del marco de un ensayo clínico.”

En líneas generales, los investigadores consideran los resultados del meta análisis esperanzadores, dijo Stone.

Meta Análisis Ampliado

En el 2º meta análisis, llevado a cabo por el Dr. Sripal Bangalore (Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York), y sus colegas y publicado en Internet el pasado 21 de marzo de 2016 en el International Journal of Cardiology, los investigadores analizaron seis ensayos aleatorizados, incluidos los 4 estudios que formaban parte del meta análisis de Stone y colegas más el TROFI II, un ensayo que incluyó a pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) que recibieron el stent Absorb a las 24 horas de cursar síntomas, y el EVERBIO II, un estudio de pacientes no seleccionados que incluyó a pacientes víctimas de SCA (síndrome coronario agudo) con lesiones complejas.

En líneas generales, 3.738 pacientes fueron inscritos en los 6 estudios. Comparado con el uso de un stent liberador de everolimus, el stent Absorb se asoció a riesgos similares de revascularización tanto de la lesión diana como del vaso diana y a índices, también, similares tanto de muerte como de muerte cardiovascular. Se observó una cierta tendencia hacia un índice más alto de IM con el stent Absorb (RR-riesgo relativo 1.35; IC del 95% 0.98-1.86).

Al igual que en el análisis de The Lancet, hubo aproximadamente un mayor riesgo doble de trombosis del andamiaje con el Absorb que con el Xience (RR 2.11; IC del 95% 0.99-4.47). Bangalore dijo a TCTMD que pusieron a prueba esta relación en cinco modelos estadísticos y solo en uno de estos cinco modelos el mayor riesgo de trombosis del andamiaje fue relevante a nivel estadístico. Además, los investigadores aseguran que el tamaño de la muestra acumulado es demasiado pequeño como para poder extraer conclusiones definitivas sobre el riesgo de trombosis del andamiaje, advirtiendo que harían falta casi 60.000 pacientes para revelar un aumento del 30% con el Absorb.

Aún así, Bangalore dijo que dado el aumento numérico observado en la trombosis del andamiaje con el Absorb, los médicos han de tener cuidado con el dispositivo cuando lo implanten.

“Es bueno que la gente sepa que tenemos entre manos un andamiaje que es muy grueso,” dijo. “Nos retrotrae a la época el Cypher en la que los filamentos del stent eran muy gruesos. Sabemos gracias a muchos estudios que en la trombosis del stent no importa lo gruesos que sean los filamentos del stent. Por eso hemos de tener cuidado. Con el aumento numérico de la trombosis del andamiaje, yo diría que hemos de ser muy meticulosos a la hora de liberar los stents.”

Los investigadores aseguran que el riesgo de trombosis del andamiaje con el Absorb se redujo en aquellos ensayos clínicos en los que los operadores eran más propensos a utilizar la postdilatación tras la implantación y en ensayos con una menor proporción de pacientes SCA inscritos.

Un Largo Linaje de Estudios Han Analizado al Absorb

Aprobado para su uso en Europa, el sistema de AVB Absorb consiste en un andamiaje polimérico absorbible y un polímero, ambos capaces de disolverse por completo a las 36 horas de ser implantados. Los nuevos datos son los últimos en una serie de informes, incluidos dos meta análisis previos que evaluaron los perfiles de seguridad y eficacia del stent Absorb, de todo lo cual dio buena cuenta TCTMD. Y al igual que los últimos estudios, los primeros meta análisis también sugirieron un mayor riesgo doble de trombosis del andamiaje con el Absorb.

El Dr. David Cohen (Instituto del Corazón St. Luke de la región Central de EE.UU., Ciudad de  Kansas City, MO), que no tuvo nada que ver con los análisis dijo a TCTMD que los hallazgos de trombosis del stent siguen siendo “preocupantes,” aunque ésta se explique por varios factores. Las trombosis agudas y subagudas, representativas de una exceso de episodios, se asociaron a IM graves y a altos índices de fatalidad. “Incluso es importante entender y reconocer pequeños excesos de episodios serios,” dijo Cohen.

El stent Absorb, añadió, es un dispositivo que plantea todo un reto a la hora de usarlo y que “pone toda la presión sobre el operador para que lo haga todo perfecto.” En los casos en los que no todo puede hacerse a la perfección, hay menos margen de error con el dispositivo que con SLF (stents liberadores de fármacos) convencionales. Y aunque los operadores pueden tomar medidas para mitigar los riesgos de trombosis del andamiaje, Cohen dijo que esto pone de manifiesto los defectos inherentes a la 1ª generación de andamiajes bioabsorbibles Absorb.

“Hay cosas que podemos hacer los médicos para minimizar los riesgos pero algunas de estas cosas acarrean ciertas compensaciones y muchas de ellas a un alto precio,” dijo. “En parte, hemos de ser comprensivos con estos dispositivos. No creo que sea del todo justo señalar con el dedo a un operador cuando el problema está en el dispositivo. Los dispositivos han de tener cierta flexibilidad que compense las imperfecciones de los operadores y las intervenciones imperfectas. Cuando más flexibles sean los dispositivos mejores serán.”

¿Qué Podemos Esperar en el Futuro?

Abbott Vascular está esperando la decisión de la Administración norteamericana para el Control de Alimentos y Fármacos (FDA) sobre la aprobación del dispositivo. Abbott Vascular pretende una indicación para el stent Absorb relacionada con la mejora del diámetro de luz coronaria en pacientes con cardiopatías isquémicas debido a lesiones por enfermedad arterial coronaria de novo. La indicación incluiría lesiones < 24 mm de longitud y vasos con un diámetro de referencia de entre 2.5 y 3.75 mm.

Hace dos semanas, miembros del Panel de Dispositivos del Sistema Circulatorio de la FDA votaron unánimemente a favor del stent Absorb, concretamente, de 10 miembros 9 votaron que sí creían que los beneficios de este sent que se disuelve superan los posibles riesgos (un miembro del panel se abstuvo de votar a la cuestión riesgos vs. beneficios).

Bangalore dijo que el andamiaje Absorb es prometedor, sobre todo, a partir de ahora. Gracias a que el andamiaje desaparece con el paso del tiempo, los médicos tendrán más opciones a la hora de tratar a pacientes con enfermedad arterial coronaria. “Si al final descubrimos que ambos dispositivos no son inferiores, esto es algo que yo, personalmente, aceptaría,” dijo Bangalore, refiriéndose a la comparativa directa frente al mejor stent Xience de su clase. “La verdad es que no necesito que el andamiaje sea superior. Ahora la pregunta que hemos de hacernos es ‘¿es cierto que no es inferior?’ Algunas trombosis del stent y señales de IM deberían de hacernos ir con cuidado.”

A pesar de que hay ciertos riesgos evidentes, los médicos siguen a la espera de poder “vengarse” en lo que se refiere a los stents bioabsorbibles, añadió Cohen. La promesa que nos deja la tecnología bioabsorbible es que será capaz de reducir las consecuencias vasculares tardías asociadas a un stent permanente, aunque ahora mismo esta idea es pura especulación. “Tiene sentido que la retirada de un cuerpo extraño, en algún momento, genere una menor reacción; en cualquier caso, los cardiólogos intervencionistas tienen ya a sus espaldas una larga tradición de cosas que, al principio tenían sentido, pero que terminaron quedándose en nada,” dijo.

En lo que a los beneficios a largo plazo se refiere derivados de una “nueva y transformadora tecnología ,” Stone dijo que aún tendremos que esperar unos cuantos años hasta que podamos demostrar todo esto en los ensayos clínicos que se están realizando en la actualidad. A corto plazo, el dispositivo ofrece beneficios para médicos y pacientes. “La verdad es que no hay razón alguna para preferir un dispositivo metálico permanente dentro de una arteria coronaria que no es necesario,” concluyó

Un andamiaje bioabsorbible de 2ª generación de Abbott, uno con filamentos del stent considerablemente más finos, está a punto de ponerse a prueba en humanos a finales del presente año.

• Bangalore S, Toklu B, Bhatt DL. Outcomes with bioabsorbable scaffolds versus everolimus-eluting stents. Int J Cardiol. 2016;Epub ahead of print.
• Stone GW, Gao T, Kimura T, et al. 1-year outcomes with the Absorb bioresorbable scaffold in patients with coronary artery disease: a patient-level, pooled meta-analysis. Lancet. 2016;387:1277-89.

Declaraciones:

• Stone dijo ser consultor de Osprey, Reva, Boston Scientific, AstraZeneca, Eli Lilly–Daiichi Sankyo partnership, InspireMD, TherOx, Atrium, Volcano, InfraReDx, Miracor, Velomedix, CSI y Matrizyme y tener participaciones accionariales u opciones sobre acciones en la familia de fondos Biostar, en la familia de fondos MedFocus, Caliber, Guided Delivery Systems, Micardia, VNT, Cagent y Qool Therapeutics.
• Bangalore dijo haber recibido honorarios y apoyo en forma de beca de investigación de Abbott Vascular y fondos de movilidad de Medtronic y Boston Scientific.

• Abbott Vascular patrocinó el análisis Absorb aparecido en The Lancet.

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