Bajar la Presión Arterial Reduce el Riesgo Vascular con Independencia de la Presión Arterial Basal y los Antecedentes Patológicos

Un descenso de 100 mm Hg en la presión sistólica reduce, notablemente, el riesgo de sufrir episodios cardiovasculares graves y mortalidad en un amplio número de pacientes, incluidos aquellos con enfermedad cardiovascular y con presiones sistólicas bajas per se, según los resultados de un extenso meta análisis y revisión.

En líneas generales, un descenso de la presión arterial sistólica de 10 mm Hg se tradujo en un descenso del 20% en la ocurrencia de episodios cardiovasculares graves, en un descenso de las cardiopatías coronarias del 17% y un descenso de los ACV del 27%, un descenso de la insuficiencia cardíaca del 28% y de la mortalidad por todas las causas del 13%.

“El efecto que tuvo reducir la presión arterial fue proporcional al grado de descenso de la presión, lo cual quiere decir que cuanto más se redujo la presión arterial de forma agresiva, mayor fue el beneficio observado en términos de riesgo de enfermedad cardiovascular,” dijo el investigador jefe Dr. Kazem Rahimi, del Instituto George de Global Health (Oxford, Reino Unido), a TCTMD.

Los resultados del meta análisis, que los investigadores aseguran que fueron consistentes con el grado de los hallazgos del ensayo SPRINT se publicaron el pasado 23 de diciembre de 2015 en The Lancet. En total, 123 estudios con 613.815 pacientes fueron incluidos en el análisis. SPRINT, un estudio financiado por los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU (NIH) que reveló que tratar dianas sistólicas por debajo de 120 mmHg reducía el riesgo de sufrir IM, síndromes coronarios agudos, insuficiencia cardíaca o muerte fue incluido en el meta análisis.

Hablando para TCTMD, Rahimi dijo que la presión arterial alta es una de las causas más importantes de mortalidad y aunque es bien sabido que reducir la presión arterial en pacientes con hipertensión reduce la ocurrencia de episodios cardiovasculares, son menos conocidos los beneficios que tiene reducir la presión arterial en pacientes con presión arterial considerada normal.

En su análisis, en pacientes con una presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg a nivel basal, los episodios cardiovasculares graves se redujeron un 37% con un descenso de 10-mmHg en la presión arterial y las cardiopatías coronarias en un 45%, los ACV en un 35%, la insuficiencia cardíaca en un 17% y la mortalidad por todas las causas en un 47%.

Además de observar descensos notables en la ocurrencia de episodios cardiovasculares graves en un amplio rango de pacientes, incluidos pacientes con presiones arteriales sistólicas >160 mm Hg y aquellos con presiones arteriales sistólicas <130 mm Hg, así como pacientes con presiones arteriales entre estos valores, también observaron un beneficio notable en pacientes con y sin enfermedad cardiovascular, enfermedad de las arterias coronarias o enfermedad cerebrovascular.

Con un descenso de 10-mmHg de la presión arterial sistólica, la ocurrencia de episodios cardiovasculares graves se redujo en un 23% en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular y en un 26% en aquellos sin dicha enfermedad. En lo que a la mortalidad por todas las causas se refiere, los pacientes con enfermedad cardiovascular experimentaron un descenso del riesgo del 10% con cada descenso de 10-mmHg de la presión arterial comparado con un descenso del riesgo del 16% en pacientes sin enfermedad cardiovascular.

“No hubo evidencia alguna de efectos nocivos derivados de una menor presión arterial, ni en los umbrales más bajos de todos, sobre la función renal,” dijo Rahimi. “No se observó un mayor riesgo de insuficiencia renal, algo que SPRINT, hasta cierto punto dejó abierto.” En ese ensayo, el tratamiento intensivo se asoció a un mayor riesgo de sufrir episodios adversos tales como hipotensión, síncopes, anomalías electrolíticas y lesiones o insuficiencia renal aguda, aunque Rahimi dijo que ninguna evidencia sugieren daño alguno al riñón derivado de una reducción agresiva de la presión arterial.

Una Llamada a Revisar el Actual Tratamiento

En base a las evidencias, los investigadores abogan por repensar las recientemente revisadas directrices sobre el manejo de la hipertensión que, en mitad de la controversia, relajó los umbrales de tratamiento, dando diferentes grupos, distintas recomendaciones. En EE.UU., las directrices del 8º Comité Nacional Conjunto (JNC8) recomiendan tratar a pacientes de 60 o más años a una diana relajada de 150/90 mm Hg, con dianas de 140/90 mm Hg para pacientes más jóvenes.

“De lo que hablamos es de alejarnos, no solo de las dianas, sino también de que el cambio de la presión arterial sea el objetivo de la intervención,” dijo Rahimi. “Lo que decimos es similar a lo ya visto con las directrices sobre el manejo del colesterol con estatinas. El abordaje debería de basarse en el riesgo de enfermedad cardiovascular total de cada paciente. Si un paciente tiene un importante riesgo elevado cardiovascular, con independencia de cuáles sean sus niveles de presión arterial, entonces debería de producirse un debate médico-paciente encaminado a esclarecer si reducir los niveles de presión arterial es algo que va a terminar beneficiando, o no, a los pacientes.”

La clave, añadió, no es la presión arterial absoluta del paciente sino su riesgo absoluto de sufrir episodios cardiovasculares.

En un editorial, los Dres. Stéphane Laurent y Pierre Boutouyrie, de la Universidad de Paris Descartes (Paris, Francia), señalan que no se observó una tendencia importante hacia un mayor riesgo de cualquiera de los resultados descritos. “De ahí que no pudo sustanciarse una relación en forma de J y que los efectos del tratamiento probablemente no se atenuaron en aquellos ensayos que incluyeron a participantes con niveles bajos de presión arterial sistólica basal, sobre todo, a pacientes con niveles de presión arterial por debajo de 130 mmHg,” explican.

En cuanto a la revisión de las directrices (el tratamiento basado en el riesgo más que en dianas rígidas de la presión arterial), Laurent y Boutouyrie sostienen que “como los datos son acumulativos y contrarios a una relación en forma de J y como la reducción energética de la presión arterial parece segura y beneficiosa para los pacientes, no hay razón para no aplicarla a pacientes de alto riesgo.”

Los editorialistas también advierten que el análisis examinó los efectos que tuvieron varios fármacos antihipertensivos sobre los resultados clínicos y si bien cada clase de fármaco tuvo una efectividad total similar en lo que a la prevención de los resultados cardiovasculares se refiere, los beta-bloqueadores resultaron peores para la prevención de la enfermedad cardiovascular grave, los ACV y la insuficiencia renal. Los bloqueadores del canal de calcio parece que fueron una opción más sólida para la prevención de ACV y los diuréticos una opción mejor que otras clases de fármacos para la prevención de la insuficiencia cardíaca.

“Estos hallazgos vienen a avalar los resultados de anteriores estudios y, por lo tanto, amplían la evidencia disponible para la utilización de fármacos, preferentemente, en patologías específicas,” concluyen Laurent y Boutouyrie. “No obstante, tal y como reconocieron los autores, el presente meta análisis no puede determinar el efecto resultante de las combinaciones de tratamientos farmacológicos que cada vez se prescriben más en la práctica clínica diaria.”

 

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Fuentes:
1. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2015; epub ahead of print.
2. Laurent S, Boutouyrie P. Blood pressure lowering trials: wrapping up the topic? Lancet 2015; epub ahead of print.

Declaraciones:

• Rahimi no declaró conflicto de interés alguno.
• Boutouyrie ha recibido subvenciones para su investigación de Servier.
• El Dr. Laurent no declaró conflicto de interés alguno.

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