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BBC ONE: La Impantación Simple y Compleja de Stents Bifurcados Mejora la Calidad de Vida

By L.A. McKeown

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En pacientes con lesiones coronarias en bifurcación, tanto la estrategia simple de implantación de un stent como la compleja, mejoran ambas, notablemente la calidad de vida, haciéndose menos necesaria la instauración de fármacos antianginosos. Los resultados, de un subanálisis de un extenso ensayo aleatorizado, se publicaron en el número de febrero de JACC: Cardiovascular Interventions.

Para el ensayo BBC ONE (Bifurcación Coronaria Británica; Estrategias Viejas, Nuevas y en Desarrollo), publicado en Circulation en 2010, el Dr. David J. Hildick-Smith, del Royal Sussex County Hospital de Brighton (Reino Unido) y sus colegas aleatorizaron a 500 pacientes con importantes lesiones coronarias en bifurcación que precisaban una PCI a ser sometidos a una estrategia simple o compleja de implantación de un stent con stents liberadores de paclitaxel Taxus (Boston Scientific, Natick, MA). Según la intención de tratar, el punto final primario (un compuesto de muerte, IM y fracaso del tratamiento en el vaso diana-TVF a los 9 meses) favoreció a la estrategia simple en detrimento de la compleja. Diferencia que se vio condicionada por un descenso en el índice de IM (3.6% frente al 11.2%; P = 0.001).

Como parte del protocolo de estudio original, se sometió a los pacientes al Cuestionario de Angina de Seattle (SAQ) al inicio del tratamiento y al cabo de 9 meses. También se evaluó la clase de la Sociedad Canadiense Cardiovascular y el uso de fármacos antianginosos.

La Función Mejora con Independencia de la Estrategia

Para el subanálisis, toda la cohorte confirmó mejoras de 4 en las 5 escalas del SAQ, siendo la excepción la satisfacción al tratamiento. También hubo mejoras en la clase de la Sociedad Canadiense Cardiovascular, que pasó del 5.3% de pacientes en clase 0 al inicio al 64.0% durante el seguimiento (P < 0.001). Asimismo, a nivel basal, el número medio de agentes antianginosos fue de 2, descendiendo a 1 al cabo de 9 meses. Tampoco se observó diferencia alguna entre los grupos sometidos a la estrategia simple o compleja en el uso de fármacos antianginosos durante el seguimiento (P = 0.96).

No hubo ninguna diferencia entre la estrategia simple y la compleja para ninguna de las escalas SAQ. Los investigadores también realizaron un análisis del cambio en las puntuaciones de cada paciente en cada escala SAQ no observándose, una vez más, disparidad alguna en la estrategia de implantación de los stents. El porcentaje de pacientes libres de anginas durante el seguimiento fue del 65.1% en el grupo sometido a la estrategia simple y del 59.7% en el grupo sometido a la estrategia compleja (P = 0.23).

El SAQ consta de 5 escalas que miden diferentes aspectos del posible impacto funcional de la EAC: la frecuencia de la angina, la estabilidad de la misma, la limitación física, la satisfacción al tratamiento y la percepción de la enfermedad.

Los Hallazgos Contradicen el Debate sobre la Rama Lateral ‘Pinzada’

“Estos datos demuestran que los stents de bifurcación (con independencia de la estrategia simple o compleja) se asocian a una importante y sostenida mejora del estado funcional asociado, a su vez, con la salud y la calidad de vida,” aseguran los autores del estudio.

Los hallazgos parecen contradecir la ventaja clínica del abordaje simple hallado en el BBC ONE. No obstante, el Dr. Hildick-Smith y sus colegas advierten que la diferencia en el punto final primario del ensayo se vio condicionada, en parte, por los resultados de la prueba perioperatoria de enzimas (un total de creatinina quinasa ≥ 3 veces el URL-límite superior de referencia), lo cual “se asocia, con frecuencia, a síntomas mínimos que suelen ser de una importancia clínica cuestionable.”

Además, los autores del estudio aseguran que los datos sobre la calidad de vida “contradicen la sugerencia intuitiva de que una estrategia simple deja el ostium de la rama lateral ‘pinzado’ que crea un sustrato de futuros síntomas asociados a la isquemia en el territorio de la rama lateral.”

No obstante, reconocen que cuanto mayor sea el seguimiento más posibilidades de observar divergencias entre una y otra estrategia. Tanto la reestenosis como la trombosis del stent fueron, numéricamente, más altas en el grupo sometido a la estrategia compleja de implantación del stent, si bien se trató de diferencias irrelevantes. Otro asunto es que el uso exclusivo de stents Taxus podría no haber sido ventajoso para el grupo sometido a la estrategia compleja ya que se sabe que estos dispositivos “tienen una mayor pérdida de luz tardía y reestenosis intra stent (así como índices de trombosis del stent) que los stents liberadores de everolimus de 2ª generación,” aseguraron el Dr. Hildick-Smith y sus colegas.

En cualquier caso, concluyen que la falta de una diferencia “refuerza el argumento de que una estrategia simple por defecto es preferable, en muchos casos, dadas sus otras ventajas probadas (una menor duración de la intervención, la dosis de radiación, los costes del equipo, etc).”

¿Implantación Provisional de Stents por Defecto?

No obstante, en un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Antonio Colombo, del Centro Cuore Columbus de Milán (Italia) dice que muchos factores dificultan poder llegar a una conclusión tan sólida.

Además de que necesitamos un seguimiento más largo, el Dr. Colombo asegura que todavía no se ha descrito por completo la actual complejidad de las lesiones en bifurcación. Más del 80% de los pacientes presentan una ‘auténtica bifurcación’ según la clasificación de Medina aunque dicha métrica no incorpora el tamaño de la rama lateral, la magnitud de la lesión a lo largo de toda la rama lateral ni el grado de miocardio subprotegido. Por eso, quizá, se excluyeron las lesiones más complejas, acarreando cierto sesgo de selección, sugiere.

El estudio DKCRUSH-II, por otro lado, inscribió a una población de pacientes similar a la del BBC ONE aunque incluyó lesiones de rama lateral de unos 15 mm. El ensayo fue favorable a una técnica de 2 stents sobre la implantación provisional de stents, advierte el Dr. Colombo.

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Somjot S. Brar, de Kaiser Permanente (Los Angeles, CA), dijo que los datos del BBC ONE arrojan algo de luz sobre la importancia de las ramas laterales. Aún así, estuvo de acuerdo con las limitaciones expresadas por el Dr. Colombo, añadiendo que seguimos sin saber si los resultados serían distintos con una tecnología de stents liberadores de fármacos (SLF) más nueva.

“De momento, los médicos deberían sentirse reconfortados al saber que para muchos pacientes, aunque no para todos, la estrategia provisional de implantación de stents debería de ser el abordaje por defecto y que se asocia, a su vez, a una mejora de la calidad de vida, comparable a la de la estrategia de 2 stents. También es importante reconocer que la implantación provisional de stents, aunque apta para muchos pacientes, no es apropiada para todas las lesiones en bifurcación,” dijo.

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Samin K. Sharma, del Centro Médico Monte Sinaí (Nueva York, NY), estuvo totalmente de acuerdo.

“Éste es un mensaje positivo porque nos dice que cuando tratamos lesiones en bifurcación, mejora la calidad de vida,” concluyó. “Para personas como yo, firmes defensores de la estrategia de 2 stents, también es positivo porque aunque hubo más IM perioperatorios con este abordaje, durante el seguimiento la calidad de vida fue igual de alta y el grado de angina no fue mayor con la estrategia compleja.”

Detalles del Estudio

La estrategia simple implicó una implantación programada de stents en el vaso principal, con solo tratamiento provisional de la rama lateral. La estrategia compleja implicó la implantación programada de stents tanto en el vaso principal como en la rama lateral mediante la técnica de culotte o crush.

Fuentes:

  1. Sirker A, Sohal M, Oldroyd K, et al. The impact of coronary bifurcation stenting strategy on health-related functional status: A quality-of-life analysis from the BBC One (British Bifurcation Coronary; Old, New, and Evolving Strategies) study. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:139-145.
  2. Colombo A, Basavarajaiah S. Can quality-of-life analysis aid in substantiating simple over complex strategies for bifurcation lesions? J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:146-148.

Disclosures:

  • El Dr. Hildick-Smith dijo haber pertenecido a la junta asesora de Boston Scientific.
  • El Dr. Colombo dijo ser accionista minoritario de Coppello.
  • El Dr. Brar no declaró conflicto de interés alguno.
  • El Dr. Sharma dijo haber pertenecido al panel de conferenciantes de Abbott y Boston Scientific.

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