Entre pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) sometidos a PCI (intervenciones coronarias percutáneas), la bivalirudina resulta en menos hemorragias y mortalidad que la heparina, cuando cada una de ellas se empareja con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (GPI), según un análisis emparejado por puntuación de la propensión de datos de un extenso registro publicado en Internet el pasado 22 de mayo de 2015, previo a su edición impresa en Catheterization and Cardiovascular Interventions. La bivalirudina también se asoció a menos costes hospitalarios totales.

“Estos hallazgos sugieren que la bivalirudin [Angiomax; The Medicines Company]  es una opción atractiva tanto desde el punto de vista económico como clínico, si no el agente preferido, para pacientes con ICC sometidos a PCI,” tal y como aseguró el Dr. C. Michael Gibson, del Beth Israel Deaconess Medical Center (Boston, MA) y sus colegas.

Para el estudio retrospectivo, los investigadores analizaron los datos de 116.313 pacientes con ICC sometidos a PCI (media de edad 71 años; el 57% varones) en 315 centros de EE.UU. que contribuyeron a la base de datos hospitalaria Premier entre enero de 2004 y junio de 2012. De esta cohorte, el 21.2% debutó con cuadros de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST), el 29.1% con cuadros de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST), el 16.6% con angina inestable, el 5.7% con angina estable y el 24.2% con otra cardiopatía isquémica.

Los pacientes fueron estratificados atendiendo al uso de anticoagulante:

• Solo bivalirudina (n = 45.559)
• Bivalirudina + GPI (n = 8.115)
• Solo heparina  (n = 27.972)
• Heparina + GPI (n = 34.667)

En total, los índices de hemorragias clínicamente relevantes, transfusiones y la combinación de ambas se redujeron con el monotratamiento con bivalirudin que con, solo, heparina (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Intrahospitalarios^a

^aP < .0001 para todos.

Cuando se combinó cada uno de los anticoagulantes con un GPI, solo las hemorragias clínicamente aparentes se redujeron con la bivalirudina (del 13.8% frente al 15.0%; P = .009).

La mortalidad intrahospitalaria fue la más baja de todas en los pacientes que recibieron monotratamiento con bivalirudina y pasaron, progresivamente, a tomar monotratamiento con heparina, bivalirudina + GPI y heparina + GPI (P < .0001 para la tendencia). Asimismo, las estancias hospitalarias fueron las más cortas de todas con el monotratamiento con bivalirudina.

Beneficio de la Moralidad para Bivalirudina + GPI

El análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión se realizó sobre 42.474 pares emparejados de pacientes que recibieron bivalirudina o heparina y un GPI; aproximadamente el 65.5% de los pacientes de cada grupo fueron implantados con un SLF (stent liberador de fármacos). El uso de bivalirudina + GPI se asoció a una menor mortalidad, a menos hemorragias clínicamente aparentes con o sin transfusiones, a estancias hospitalarias más cortas y a costes totales hospitalarios más bajos (tabla 2).

Tabla 2. Resultados Intrahospitalarios, Utilización de Recursos y Costes: Población Emparejada^a

^aP < .0001 para todos.

En análisis de sensibilidad de 25.631 pareas de pacientes emparejados por puntuación de la propensión que recibieron monotratamiento con bivalirudina o heparina arrojó resultados similares salvo para las hemorragias clínicamente aparentes, que no variaron entre uno y otro grupo. Los costes de las hospitalizaciones no fueron sometidos a comparativa alguna.

El modelo de regresión logística identificó varios factores asociados a la mortalidad, las transfusiones, las hemorragias y los costes. Comparado con la heparina con o sin GPI, el uso de bivalirudina, sola o con un GPI, predijo un menor riesgo de mortalidad (CP-cociente de probabilidades 0.76; IC del 95% 0.71-0.82). Tanto las transfusiones como las hemorragias sin transfusiones se asociaron a una mayor mortalidad (CP 1.79; IC del 95% 1.66-1.94 y CP 1.32; IC del 95% 1.19-1.45, respectivamente). Además, el uso de bivalirudina con o sin un GPI se asoció a un coste más bajo de casi 635 dólares, mientras que las hemorragias, por sí solas, se asociaron a un incremento de 8.524 dólares y las transfusiones, por su parte, a un incremento de 13.805 dólares.

“Nuestros hallazgos avalan los resultados de ensayos clínicos aleatorizados y análisis observacionales en los que la bivalirudina se asoció a índices más bajos de hemorragias y transfusiones que con la heparina [con o sin] GPI,” aseguran los autores.

Aunque el presente estudio avala evidencias anteriores que asocian la ocurrencia de hemorragias y transfusiones a la ocurrencia de episodios adversos, incluida la mortalidad, “no aporta ningún dato adicional a la causalidad,” advierten.

Además, “tanto el análisis multivariado ajustado por factores de confusión conocidos como los análisis de sensibilidad que evaluaron el monotratamiento con bivalirudina y el monotratamiento con heparina sugieren que el beneficio del monotratamiento con bivalirudina sobre la heparina es independiente del uso de GPI,” observó el Dr. Gibson y sus colegas.

¿Un Extra en la Bivalirudina?

“Se ha planteado la hipótesis de que el beneficio que ofrece la bivalirudina radica en reducir la ocurrencia de episodios hemorrágicos,” dijo el Dr. Gibson a TCTMD en entrevista telefónica. “No obstante, los miocitos disponen de receptores de la trombina y si la trombina se fija a ellos, desencadena muerte celular, lo que se conoce como apoptosis…si bloqueamos estos receptores con el inhibidor directo de la trombina, bivaluridina, podemos preservar el músculo cardíaco evitando dicha apoptosis.

“Por eso creo que lo más emocionante de estos datos es que hablan de un mecanismo alternativo del beneficio de la bivalirudina además de descensos en la ocurrencia de episodios hemorrágicos,” dijo.

En cuanto a por qué fracasó el estudio a la hora de incluir puntos finales isquémicos tales como la trombosis del stent y las revascularizaciones urgentes, que aumentaron con la bivalirudina en varios estudios anteriores, el Dr. Gibson advirtió que estos episodios precisaron adjudicación, lo cual no fue posible basándose en los historiales médicos hospitalarios. No obstante, subrayó, “No hay por qué adjudicar la mortalidad ya que ésta nos sirve para integrar seguridad y eficacia y es aquí donde vemos los beneficios.”

Los investigadores optaron por centrarse en la comparativa entre bivalirudina y heparina cuando se incorporó un GPI, de forma rutinaria o como tratamiento de rescate, “porque una vez tomada la decisión de utilizar un GPI, esto hizo que se eliminase un cierto factor de confusión de la selección de pacientes,” observó el Dr. Gibson.

Al preguntarle si parte de la motivación del estudio fue para abordar los inconvenientes económicos derivados del uso de bivalirudina, el Dr. Gibson reconoció que los costes son un problema, sobre todo, para los gestores de las farmacias. “En cualquier caso, el gran beneficio está en la mortalidad,” dijo.

En líneas generales, dijo el Dr. Gibson, los resultados sugieren que la bivalirudin “es una alternativa sumamente segura y eficaz” a la heparina en pacientes con ICC.

Equilibrio Actual

Según el Dr. Matthew A. Cavender, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA), “no cabe ninguna duda de que los GPI aumentan el riesgo de sufrir hemorragias. En este análisis, cuando se comparó la bivalirudina a, solo, la heparina, no se observó diferencia alguna en los índices de hemorragias clínicamente aparentes,” aunque es importante resaltar que la mortalidad fue más baja con la bivalirudina.

“A medida que los cardiólogos intervencionistas van alejándose del uso rutinario de GPI, vamos necesitando estudios aleatorizados que realicen comparativas entre bivalirudina y heparina y que limiten los GPI a un uso provisional en ambos grupos a tratamiento,” dijo en comunicación por email con TCTMD.

En la actualidad, existe “un cierto equilibrio clínico en torno a la opción de anticoagulación que se utiliza en pacientes sometidos a PCI,” sostuvo el Dr. Cavender, que es el autor principal de un reciente meta-análisis de ensayos aleatorizados que compararon la bivalirudina y la heparina. “Es probable que la bivalirudina reduzca la ocurrencia de episodios hemorrágicos comparada con pacientes tratados, solo, con heparina; no obstante, estos descensos…se ven contrarrestrados por un aumento del riesgo de sufrir IM y trombosis aguda del stent. Es precisamente por esto que tenemos que desarrollar estrategias que nos ayuden a entender mejor qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de tratamientos reductores de hemorragias y qué poblaciones de pacientes son más propensas a beneficiarse de tratamientos que son más eficaces para reducir las complicaciones isquémicas y trombóticas secundarias a una PCI.”

Nota: Dos coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF) que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Pinto DS, Kohli P, Fan W, et al. Bivalirudin is associated with improved clinical and economic outcomes in heart failure patients undergoing percutaneous coronary intervention: results from an observational database. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Gibson dijo ser consultor de The Medicines Company.
• El Dr. Cavender no declaró conflicto de interés alguno.

Artículos Relacionados:

• Bivalirudin Safer Than Heparin Alone in ‘Real-World’ PCI Patients Without STEMI
• Meta-analysis: Less Bleeding, More Stent Thrombosis with Bivalirudin vs. Heparin After PCI
• BRIGHT Published: Prolonged Bivalirudin Reduces Bleeding, Tames Early Stent Thrombosis in Primary PCI