¿Bivalirudina?, ¿Heparina? Una Encuesta Revela que los Médicos se Dividen por las Opciones Antitrombóticas para PCI en el Manejo de STEMI

Los cardiólogos intervencionistas de Estados Unidos tienen muchas preferencias a la hora de optar por uno u otro tratamiento antitrombótico para pacientes sometidos a PCI (intervenciones coronarias percutáneas) primarias, según los datos de una nueva encuesta.

En una encuesta de nueve preguntas enviada a cardiólogos intervencionistas miembros de la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares (SCA), el Dr. Harsh Golwala (Facultad de Medicina de la Universidad de Louisville, KY), y sus colegas descubrieron que aunque más de la mitad (53%) de los 393 sujetos que respondieron a la encuesta prefieren usar bivalirudina con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (GPI) de rescate para pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) sometidos a una PCI primaria, el32% optan, principalmente, por la heparina con un GPI de rescate y el 15% por heparina con un GPI rutinario.

“A pesar, no obstante, de los muchos ensayos y meta análisis que existen, creo que la traducción de estos datos en la práctica clínica sigue siendo problemática,” tal y como aseguró el autor principal Dr. Ajay Kirtane (Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia, Nueva York), a TCTMD. “Aunque algunos sostienen que éste no es más que otro ejemplo de médicos haciendo lo que creen que es correcto, creo que la forma más natural de interpretar todo esto es que la medicina clínica nunca es una ciencia perfecta. No importa cuántos ensayos se lleven a cabo, nunca responden, por completo, a preguntas fundamentales con las que los médicos suelen enfrentarse.”

Solo la mitad de los médicos encuestados aseguraron que la opción de uno u otro antitrombótico no se vio influida por el riesgo hemorrágico del paciente. No obstante, el sitio o punto de acceso sí parece que tuvo un mayor peso en la toma de decisiones; el 48% prefirió la bivalirudina para los abordajes radial y femoral, el 36% la heparina no fraccionada para los abordajes radial y femoral y el 15% la heparina para el abordaje radial y la bivalirudina para el femoral.

También se observó una gran variabilidad en las preferencias de dosis con independencia de la estrategia antitrombótica empleada. Más de la mitad de los sujetos que respondieron a la encuesta dijeron preferir una dosis de 70 U/kg de heparina no fraccionada con subsiguientes bolos basándose en el tiempo de coagulación activado, mientras el18% prefirieron dosis de 70-100 U/kg con subsiguientes bolos. En cuanto a la bivalirudina, el 36% dijeron que interrumpirían la administración al final de la intervención, el 34% que lo haría después de que la bolsa de infusión inicial se acabara y el 21% que preferiría seguir con una infusión prolongada de hasta dos horas de duración tras la intervención.

La bivalirudina ha sido muy criticado porque cuesta mucho más que la heparina, no obstante menos de la mitad de los sujetos que respondieron a la encuesta (39%) admitieron que el coste influyó en su toma de decisiones. Los datos de ensayos clínicos se citaron como un factor condicionante por el 43% de los médicos encuestados, que admitieron cambiar sus preferencias tras revisar los recientes hallazgos del estudio.

El estudio se publicó en el número del presente mes de septiembre de 2016 del Journal of Invasive Cardiology.

No una Sorpresa Total

Kirtane dijo que la variabilidad observada en las respuestas a la encuesta no le sorprendió dado el amplio rango de datos de ensayos clínicos presentados dentro de los últimos uno o dos años. Además, aunque el debate entre médicos de bivalirudina frente a heparina ha sido un debate muy encarnizado en el pasado, éste se ha ido “enfriando” poco a poco, dijo.

Las respuestas a la pregunta de cómo influyen los costes en las decisiones que toman los médicos son notables, según Kirtane. Cree que los médicos no deberían de tener en cuenta los costes “salvo que las diferencias sean espectaculares” aunque admite que desde el punto de vista de la salud de la población la historia podría ser otra. Además, es probable que algunos médicos tengan en cuenta los costes a la hora de tomar sus decisiones “si hay dudas sobre el grado de eficacia de un agente sobre otro,” dijo.

Las implicaciones de esta encuesta van más allá que simples decisiones en materia de anticoagulación, concluyó Kirtane. Sobre todo, en el campo de la cardiología moderna, “contamos con muchos tratamientos que son bastante eficaces, así que el grado en el que podemos demostrar importantes beneficios incrementales es limitado,” dijo. “Cuando hablamos de tratamientos farmacológicos y cifras necesarias para tratar, nos metemos en un debate en el que es difícil demostrar las diferencias.”

Nota: Kirtana es profesor universitario y miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Fuente:

• Golwala H, Pant S, Pandey A, et al. Heparin versus bivalirudin in ST-segment elevation myocardial infarction: a SCAI-based national survey from US interventional cardiologists. J Invasive Cardiol. 2016;28:351-356.

Declaraciones:

• Kirtane dijo que su centro había recibido subvenciones en materia de investigación de Medtronic, Boston Scientific, Vascular Dynamics, St. Jude Medical, Abiomed, Abbott Vascular y Eli Lilly.
• Golwala no declaró conflicto de interés alguno.

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