CABG Mejor que PCI en Pacientes a Diálisis con Enfermedad Coronaria Compleja

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Los pacientes que sufren enfermedad renal en fase terminal acompañada de enfermedad multivaso o de tronco coronario izquierdo tienen peores resultados a largo plazo si son sometidos a una intervención coronaria percutánea (PCI) que a una intervención de cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG), según un estudio de registro japonés publicado en Internet el pasado 9 de junio de 2014, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.

A los 5 años, el tratamiento menos invasivo parece duplicar el riesgo de mortalidad cardíaca y triplicar el riesgo de revascularización coronaria, incluso después de ajustar por las características basales.  

Aún así, el investigador, Dr. Akira Marui, de la Facultad de Medicina de la Universida de Kyoto (Japón) advirtió, en comunicación por email mantenida con TCTMD, que como la mortalidad por todas las causas entre pacientes a diálisis es tan alta, la elección entre PCI o CABG ha de ser individualizada para cada paciente.   

El Dr. Marui y sus colegas analizaron datos de la Chorte 2 del Registro CREDO-Kyoto PCI/CABG de 388 pacientes con enfermedad multivaso y/o de tronco coronario izquierdo acompañada de enfermedad renal terminal a tratamiento de diálisis. Los pacientes fueron sometidos a PCI (n = 258) o CABG (n = 130) entre 2005 y 2007.   

El grupo sometido a CABG obtuvo puntuaciones preoperatorias más altas en la escala Syntax que el sometido a PCI (29.4 ± 11.0 frente a 23.5 ± 8.7; P < .001) así como una mayor prevalencia de fibrilación auricular (22% frente al 13%; P = .02).   

La mortalidad por todas las causas no ajustada fue, inicialmente, más baja en los pacientes sometidos a PCI que a CABG, a los 30 días (2.7% frente al 5.4%), si bien a los 5 años, se perdió esta ventaja (52.3% frente al 49.9%; P = .83). La duración media del seguimiento para los pacientes supervivientes fue de 1.821 días.  

Tras ajustar por puntuación de la propensión, los resultados, al cabo de 5 años, favorecieron a la intervención CABG. Tanto la mortalidad por todas las causas como los índices de ACV fueron similares entre una y otra intervención, si bien la PCI aumentó, drásticamente, los riesgos de mortalidad cardíaca, muerte cardíaca súbita y cualquier revascularización coronaria. La PCI también reveló una cierta tendencia hacia un mayor riesgo de sufrir IM (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a los 5 Años según Riesgo Ajustado por Puntuación de la Propensión: PCI vs CABG

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.   

La mayoría de las muertes cardíacas (37%) se debieron a cardiopatías isquémicas. En total, el 47% de los fallecimientos se debieron a causas no cardíacas tales como ACV, insuficiencias respiratorias e insuficiencias renales.   

La Cohorte Japonesa es Única  

De lejos, el aspecto más interesante de este estudio, dijo el Jeffrey A. Breall, de la Universidad de Indiana (Indianapolis, IN) en comunicación telefónica con TCTMD, es el hecho de que “todos estos pacientes vivieron mucho más que cualquier otro paciente del que se tuviera conocimiento…La mayoría fallecieron a los 5 años, cuando en cualquier otro ensayo del que yo tuviese conocimiento, los pacientes fallecían al cabo de 2 años. Estamos hablando de una diferencia notable.”   

Los resultados observados en el CREDO-Kyoto podrían ser únicos e inherentes a la población japonesa, reconoció el Dr. Marui. “Gracias al sistema universal de salud de Japón, cada paciente recibe el mejor tratamiento médico posible sin importar los gastos que esto acarrea. En otros países cuyos sistema sanitarios son insuficientes, puede optarse por una estrategia menos invasiva y más económica.”  

‘El Reloj Corre de Una Forma u Otra’   

En cualquier caso, el Dr. Breall subrayó que los resultados son “terribles” para esta población, con independencia del tratamiento elegido. “Si se utiliza cirugía de bypass, los pacientes suelen vivir un poco más, pero si utilizas PCI suelen vivir un poco mejor, a corto plazo, y suelen recibir antes el alta hospitalaria,” dijo. “No está muy claro qué intervención es mejor.”   

Lamentablemente, el “‘largo plazo’ no suele ser muy largo para estos pacientes,” añadió el Dr. Breall. “Si yo fuera el paciente, la pregunta que me haría es si quiero que me abran el pecho de arriba abajo para vivir una meses más o si prefiero que me coloquen un stent, sabiendo que el reloj corre de una forma u otra.”  

Asimismo, el Dr. Marui subrayó que la mortalidad no cardíaca en los pacientes a diálisis es muy alta. “Por eso, una revascularización agresiva podría no acarrear mejores resultados a largo plazo post-PCI o post-CABG,” dijo. “Los pacientes de alto riesgo que están a diálisis y que se espera que terminen falleciendo de comorbilidades no cardíacas deberían ser aptos para ser sometidos a una PCI o a una CABG menos invasiva (sin bomba o con mejos injertos de bypass).”   

Dicho lo cual, el Dr. Marui advirtió que el debate sobre la superioridad de la PCI sobre la CABG en pacientes a diálisis se ha pasado de la raya. “Una apropiada selección de la técnica de revascularización que usaremos para minimizar la mortalidad intra-hospitalaria acompañado, todo ello, de un estricto tratamiento selectivo tras recibir el alta hospitalaria son claves para mejorar la supervivencia a largo plazo de los pacientes que están a diálisis,” concluyó.

Declaraciones:

•  Este estudio está esponsorizado por la Agencia japonesa de Dispositivos Médico-Farmacéuticos.
•  El Dr. Marui no declaró conflicto de interés alguno.
•  El Dr. Breall dijo ser consultor de Fujifilm y miembro de la junta asesora de Siemens Interventional Cardiology.

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