Calcular Longitudes de Lesiones a Ojo es Impreciso y Perjudica la Elección del Stent

La estimación visual de los intervencionistas de la longitud de la lesión coronaria es altamente viable y resulta en el sobre o infra-dimensionamiento del stent en ¼ parte de los casos, según un estudio publicado en Internet el pasado 23 de enero de 2015, previo a su edición impresa en Catheterization and Cardiovascular Interventions.

Tildando los resultados de “desconcertantes,” el Dr. John A. Spertus, del Instituto del Corazón del Hospital St. Luke's Mid America (Ciudad de Kansas, MO), dijo a TCTMD, en entrevista telefónica, que la comunidad intervencionista se enfrenta a “un verdadero reto…rediseñar el proceso de asistencia sanitaria para garantizar que estamos tratando a los pacientes, de manera precisa, de sus verdaderas patologías.”

Investigadores dirigidos por el Dr. Paul T. Campbell, del Instituto CardioVascular Sanger (Concord, Carolina del Norte), invitaron a 40 cardiólogos intervencionistas a que revisaran 25 imágenes ortogonales iguales pre-valoradas mediante angiografía coronaria cuantitativa (QCA). Todas las imágenes eran de lesiones de novo simples o complejas con un diámetro del vaso de 2.5-3.5 mm, longitudes de la lesión pre-PCI de no más de 20 mm con una longitud documentada para cada plano, entre el 50% y el 50% con estenosis y en todas se había implantado un único stent. Cinco de los casos fueron imágenes repetidas para probar la variabilidad intraoperador.

Los intervencionistas tenían entre 40 y 59 años de edad (78%), y la mayoría, al menos, 11 años de experiencia (80%). La mayoría procedía de hospitales universitarios (65%) y realizaban, al menos, 100 PCI (intervenciones coronarias percutáneas) (80%) al año. Cabe destacar que el 95% de los que respondieron aseguraron que 2-4mm fue el solapamiento del stent diana de los extremos proximal y distal.

Pocas Estimaciones Coincidieron con las Mediciones QCA

Las longitudes de la lesión descritas en los sondeos estuvieron en rangos de -1 a + 4 mm de las mediciones QCA el 30.4% de las veces. Casi la mitad (51.1%) fueron lesiones cortas, infravalorándose el 29.9% de las lesiones en más de 4 mm. Las mediciones de la lesión fueron demasiado largas en el 18.5%. Los médicos que revisaron las imágenes a final del día fueron menos propensos a dar mediciones precisas (P = .033 para la tendencia).

Se observaron patrones similares para la selección del stent. Solo el 22.3% de los que respondieron eligieron longitudes adecuadas del stent, definidas como un solapamiento de 2-4 mm de los extremos proximal y distal de la lesión medida mediante QCA. Los stents se quedaron cortos con respecto a la longitud óptima en el 55.0% de los casos y por debajo de la longitud de la lesión medida mediante QCA en el 23.8%. Los stents fueron más largos que la longitud óptima (≥ 8 mm) en el 22.8%.

Cada operador dio respuestas distintas tanto a la cuestión de la longitud de la lesión (P = .11) como a la selección del tipo de stent (P = .67) cuando analizaron imágenes repetidas de la misma lesión. Se observó una diferencia de más de 3 mm en el 38.5% de las mediciones de la longitud de la lesión y en el 37.5% de las selecciones de la longitud del stent.

 ‘Un Importante Recordatorio’ de que la Longitud del Stent es Importante

“La valoración visual de la longitud de la lesión coronaria tiene un alto grado de variabilidad inter e intra-evaluador, lo cual podría acarrear un tratamiento y cobertura inadecuados de la lesión o, alternativamente, a una cierta sobre-cobertura,” aseguran el Dr. Campbell y sus colegas. “El uso de métodos que mejoren la precisión de la medición de la lesión podría ayudar a reducir la cobertura incompleta del stent, el sobre-dimensionamiento del mismo así como amejorar los resultados de los pacientes.”

El Dr. Spertus dijo que tanto infradimensionar como sobredimensionar la longitud de la lesión son problemáticos, si bien la práctica habitual es blindar la opción de la longitud del stent con unos cuantos milímetros extra. “Lo que queremos es que la longitud del stent coincida con la lesión,” dijo. “Calcular por defecto la longitud de la lesión puede llegar a afectar tanto la elección del stent liberador de fármacos como del stent de metal desnudo y provocar una cobertura inadecuada de la lesión, acarreando, a su vez, un mayor riesgo de reestenosis. Calcularla, por exceso, puede encarecer todo el procedimiento.”

El Dr. Brahmajee K. Nallamothu, de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), dijo que el estudio es valioso porque estimar las longitudes de las lesiones es, ya, un arte perdido. “En la era de los stents liberadores de fármacos, casi todos decimos, ‘¿por qué no alargamos un poquito más? Si no hay ningún perjuicio, nadie sale perdiendo,’” dijo a TCTMD en entrevista telefónica. “No obstante, el estudio es correcto al asegurar que los problemas que hay en torno a la selección de la longitud del stent no son intranscendentes e intentar centrarse en esta cuestión en concreto, es decir, cómo leen los intervencionistas los angiogramas es, para nosotros, un importante recordatorio.”

El Grado de Extrapolación o Generalidad No queda Claro

“Hablamos de lesiones ideales cuidadosamente seleccionadas,” comentó el Dr. Spertus. “No obstante la práctica clínica rutinaria, en la que hay más angulación y, quizá, no una dilatación total del vaso con nitroglicerina, probablemente, sea peor que esto.” Como los pacientes no suelen poder elegir a su intervencionista, dijo, “esimperativo de nuestra profesión que garanticemos que somos precisos y confiemos, completamente, en nuestras estimaciones sobre la patología de un paciente y el mejor tratamiento que debemos de instaurar.”

El Dr. Nallamothu se refirió a la falta de datos sobre las características de la lesión, asegurando que no quedó clara la procedencia de las imágenes, el tipo de lesiones de que se trató ni el grado de exactitud con el que se utilizó la QCA para determinar la longitud de las mismas. “De ahí que cualquier posible extrapolación sea todo un desafío llegados a este punto,” dijo.

Los autores “tampoco nos cuentan de dónde sacaron a estos 40 cardiólogos intervencionistas,” dijo, añadiendo que sigue sin quedar claro si ejercen la medicina en EE.UU. “Estamos ante una encuesta realizada por Internet, pero, ¿estamos hablando de una encuesta vinculada a un congreso académico, se trata de una iniciativa a nivel estatal o a otra cosa completamente distinta?” La respuesta es relevante para saber hasta qué punto está extendido este problema, añadió.

Resolviendo el Problema

Aunque sería más eficaz tratar una lesión inmediatamente después de localizarla, según el Dr. Spertus, “quizá un proceso más preciso para el manejo de dichas lesiones sea realizar un angiograma diagnóstico y luego entrar un proceso de reflexión, esto es, realizar una QCA o buscar una segunda opinión, en un cardiólogo, para poder determinar cuál es la verdadera longitud de la lesión en cuestión.”

El siguiente paso sería abrir un proceso de “reaprendizaje y recalibrado,” observó el Dr. Spertus, sugiriendo que los médicos revisan y repasan lesiones, cada mes, para refinar, continuamente, sus habilidades y capacidades. “No obstante, si la profesión médica no dar una respuesta en este sentido, mejorando la precisión y fiabilidad de nuestras estimaciones, entonces terminará viniendo una agencia reguladora y será ella quien se ponga manos a la obra. Algo que, espero, no ocurra,” concluyó.

Según los autores, los datos indican que las tecnologías que ofrecen mediciones más objetivas de las longitudes de la lesiones, tales como la QCA, la angiografía por TC y la ecografía intravascular (IVUS) pueden mejorar los resultados.

Fuente:
Campbell PT, Mahmud E, Marshall JJ. Interoperator and intraoperator (in)accuracy of stent selection based on visual estimation. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Campbell dijo pertenecer a la junta asesora médica de Corindus y ser el investigador principal del Registro Precision.
• Los Dress. Nallamothu y Spertus no declararon conflicto de interés alguno

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