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Se apreciaron roturas, despegados y otros daños en las superficies de los polímeros tras expandir el balón liberador de fármacos en 4 stents liberadores de fármacos (SLF) que se comercializan en la actualidad, según una carta de investigación publicada en el número del 23/30 de mayo de 2012 del Journal of the American Medical Association. Los investigadores sugieren que la separación de los micropolímeros resultante de los daños en la superficie podrían contribuir a las complicaciones asociadas a los SLF, incluida la trombosis, la re-estenosis así como la disfunción microvascular y endotelial.

Investigadores dirigidos por el Dr. Denardo, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte) utilizaron la mcroscopía óptica para ver la superficie del polímero de 4 dispositivos aprobados por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA):

• Xience V (Abbott Vascular, Abbott, IL)
• Taxus Liberté (Boston Scientific, Natick, MA)
• Cypher (Cordis, Miami Lakes, FL)
• Endeavor (Medtronic, Minneapolis, MN)

Un stent de metal desnudo (SMD) expandido que utilizó la misma técnica se usó a modo de control.

Los fabricantes de SLF sólo fueron identificados como A, B, C y D. Cinco stents de cada modelos fueron sometidos a prueba en un sistema de filtración al vació que contenía un medio de prueba filtrado. Los stents se expandieron sin constricción alguna, aunque muy por debajo de las condiciones diseñadas para cumplir con los requisitos reguladores y con la variabilidad que se observa en la práctica clínica.

Se tomó una imagen de la superficie abluminal de cada stent antes de la expansión y una imagen tanto de la superficie abluminal como adluminal. Las definiciones de daños incluyeron:

• Deslaminación: separación completa del polímero de la superficie del stent
• Irregularidades: dislocación sin separación pero con acúmulo de polímero para formar una masa elevada sobre la superficie del stent
• Enredamiento: la distorsión del polímero es tal que el material se estira de tal forma que termina por obstruir, parcialmente, una célula abierta entre los filamentos del stent
• Despegado: deslaminación parcial aunque incompleta del polímero que sobresale dentro de la luz del vaso
• Rotura: Fina transección en todo el grosor del polímero

Se Aprecian Muchos Daños

 Previo a la expansión del balón, 1 modelo de SLF experimentó la rotura de la superficie abluminal del polímero. Tras la expansión del balón, se dañaron ambas superficies, abluminal y adluminal, de los 4 SLF afectando entre el 4.6% y el 100% de la superficie de la que se tomaron imágenes. Los 4 SLF presentaban irregularidades, 3 despegado y rotura, 2 deslaminación y 1 enredamiento. Las micropartículas fueron liberadas por 3 SLF. Los SMD no sufrieron tantos daños.

Las dimensiones del daño así como las micropartículas separadas fueron de 2 a 350 µm, y las micropartículas de todos los SLF, excepto del modelo B, resultaron ser polímeros. El grado de daños varió en función del fabricante (P < 0.001 para daño adluminal, P < 0.002 para daño abluminal).

No hay Base para una Comparativa

 En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Denardo dijo que aunque la trombosis del stent y la re-estenoisis se han estudiando en profundidad, las complicaciones, incluidas la disfunción microvascular y endotelial “no se han terminado de explicar.”

Aunque los fabricantes de stents no fueron identificados cuando se hicieron públicos los resultados, dijo, los stents más dañados han resultado ser los que arrojan índices más altos tanto de trombosis como de re-estenosis. Por si esto fuera poco, la disfunción microvascular y endotelial coincidió con la cantidad de micropartículas generadas.

Como la FDA sólo ha recomendado, pero no ha solicitado, una investigación de este tipo, hay una cierta falta de información que permita extraer ninguna conclusión definitiva en este momento, advirtió el Dr. Denardo.

 “Sería buena idea dar el siguiente paso y documentar si las micropartículas causan, o no, el problema; de hecho yo me centraría en el problema de la disfunción microvascular,” dijo. “Es como apostarlo todo a que los proveedores llevarán a cabo la investigación; en cualquier caso, la lleven a cabo, o no, no están publicando los resultados. En mi opinión, sería más útil que llegásemos a entender mejor cuáles son los verdaderos problemas que tenemos para saber si los proveedores están haciendo algo al respecto.”

 Nada Nuevo ni Importante

En cualquier caso, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en una entrevista que la importancia de este estudio es más que dudosa, sobre todo teniendo en cuenta que todos los stents estudiados son dispositivos de 1ª o 2ª generación y no modelos nuevos.

 Cuando se usaron SLF por primera vez, “estaban en boca de todos…y todo el mundo decía ya que, probablemente, los polímeros no fueran perfectos,” dijo.

 Al Dr. Brener le sorprendió que 1 de los stents se rompiese antes de ser implantado, si bien se preguntó si esto era relevante.

 “Depende de cómo queramos ver las cosas,” dijo. “Tal y como yo lo veo, tenemos el stent Xience que arroja un índice bajo de episodios y, prácticamente, ninguna trombosis del stent, por eso yo diría que, probablemente, no tenga ninguna importancia, aunque no estoy seguro al 100%.”

 Aunque no se identificó a los fabricantes, dijo que los stents podían identificarse fácilmente con sólo mirar la forma de los filamentos de cada stent en las imágenes anexas a la carta de investigación. De hecho, sugirió que el stent modelo B, era el Taxus, lo cual tendría mucho sentido, dijo, ya que en dicho stent se apreció enredamiento.

 “Lo cual podría explicar el problema de la oclusión de la rama lateral, un problema que presenta el modelo Taxus desde hace años,” concluyó. “Aunque siempre lo hemos dicho. La razón de por qué ha habido más IM perioperatorios y oclusiones de rama lateral con el Taxus es por culpa de este polímero redundante.”

 Fuente:

Denardo SJ, Carpinone PL, Vock DM, et al. Changes to polymer surface of drug-eluting stents during balloon expansion. JAMA. 2012;307:2148-2150.

Declaraciones:

• El Dr. Denardo dijo ser miembro del panel de conferenciantes de Merck.
• El Dr. Brener no declaró conflicto de interés económico alguno.

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