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Cirujanos e Intervencionistas Colaboran en las Directrices para el Manejo de la Estenosis Aórtica

Author profile picture By Yael L. Maxwell

Como la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) es una intervención cada vez más habitual en EE.UU., cirujanos e intervencionistas han estado trabajado juntos para publicar unas directrices actualizadas sobre la práctica clínica en nombre de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) para abordar los avances más importantes en la evaluación y manejo de pacientes con enfermedad de la válvula aórtica. El resumen ejecutivo, publicado en el número de abril de 2013 de Annals of Thoracic Surgery, se centra en un abordaje multidisciplinar por parte del equipo cardíaco.

En la redacción de las directrices, el Dr. Lars G. Svensson, de la Cleveland Clinic (Cleveland, OH) y sus colegas representan a la STS para:

  • Diseñar los pros y contras de las distintas opciones de tratamiento
  • Debatir asuntos en los que hace falta investigar más
  • Redactar directrices técnicas para la válvula aórtica y cirugía aórtica
  • Ofrecer un trasfondo para indicadores de calidad recomendados y sugerir nuevos indicadores de calidad
  • Presentar las nuevas variables de la STS sobre datos recopilados sobre válvulas que abordan la cuestión de las pruebas preoperatorias y aspectos técnicos propios de la cirugía de la válvula aórtica

Recomendaciones Actualizadas

Más específicamente, el comité de redacción se refirió a la TAVR con una válvula balón expandible e hizo recomendaciones basadas en los hallazgos más recientes. Los miembros del comité subrayaron la nceesidad de un abordaje multidisciplinary del equipo cardíaco y avalaron la intervención percutánea para pacientes inoperables con una expectativa de supervivencia de más de un año o para pacientes operables con una alta mortalidad quirúrgica. Además, aseguraron que la TAVR puede realizarse en un quirófano híbrido o en un laboratorio de cateterismo bien equipado decidado a la realización de TAVR, y que se realiza menor mediante abordaje transfemoral, siempre y cuando dicho abordaje esté recomendado.

El comité subrayó que los candidatos a someterse a una TAVR deberían de someterse a evaluación quirúrgica mediante un equipo cardíaco. Indicadores objetivos del riesgo tales como la escala EuroScore o la escala de riesgo de la STS, aunque beneficiosos, “deberían de utilizarse para documentar el riesgo aunque no independientemente de la valoración quirúrgica.”

Además, tras la TAVR, a los pacientes debería de prescribírseles tratamiento antiplaquetario doble con clopidogrel y aspirina durante entre 3 y 6 meses, para tomar, luego, aspirina, indefinidamente, según aseguraron el Dr. Svensson y sus colegas. Añadieron que todos los centros que realizaron TAVR deberían de publicar sus resultados en una bases de datos nacional.

La Llegada de la TAVR ha Mejorado Todo el Tratamiento

“Para los cardiólogos y cirujanos cardíacos ha habido pocas opciones y ninguna directriz para saber cómo manejar a aquellos pacientes inoperables de alto riesgo,” aseguran el Dr. Svensson y sus colegas, que añaden que los ensayos PARTNER y CoreValve han sido de gran ayuda en este sentido. “Anteriores estudios han sugerido que entre el 38% (Europa) y 2/3 partes (Sur de California) de los pacientes con estenosis severa de la válvula aórtica siguen sin tratamiento,” aseguran. “Con la llegada de la TAVR tanto las intervenciones tradicionales de sustitución abierta de la válvula aórtica como la valvuloplastia con balón han evolucionado de manera similar.”

En entrevista con TCTMD, el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que “estas son directrices importantes que reflejan muy bien lo descrito por el PARTNER 1a y 1b y que revelan que la TAVR tiene un sitio en el algoritmo del tratamiento.”

Alabó el énfasis del comité en el abordaje del equipo cardíaco tanto en la fase de evaluación como en la de tratamiento, así como el lento “desapego del dogma de las cohortes de riesgo. Reconocen que las escalas STS y EuroScore no son herramientas perfectas para el cribado de pacientes estratificados por riesgo,” añadió, asegurando que el equipo cardíaco puede, en ocasiones, hacer esto con muchas más garantías.

En lo que a la terapia antiplaquetaria se refiere, el Dr. Généreux dijo que era apropiada para que las directrices alinearan sus recomendaciones con lo utilizado en el PARTNER. No obstante, “esto todavía hay que demostrarlo en un ensayo o en otro nivel de evidencia. Ahora mismo es empírico,” advirtió.

Una Nueva Era de Colaboración entre Especialidades

Además, al Dr. Généreux le impresionó la recomendación de que la TAVR puede realizarse en un laboratorio de cateterismo dedicado. Gracias a la miniaturización del dispositivo y la simplificación del procedimiento, esta opción parece más viable, indicó. Además, los quirófanos híbridos son bastante caros. Esta defensa de los laboratorios de cateterismo “posibilitará que los centros en los que tanto cirujanos como cardiólogos intervencionistas son parte del equipo cardíaco procedan en un laboratorio de cateterismo bien equipado ya que no todo el mundo puede permitirse un quirófano híbrido,” observó.

También dijo que la prioridad que se da a la TAVR transfemoral terminará por beneficiar a los pacientes y cambiar la práctica, sobre todo dado que muchos centros siguen realizando TAVR transapicales en casi la mitad de los casos. “Creo que los centros que realizan abordajes transapicales y transfemorales casi en la misma proporción deberían evitar esto y realizar abordajes transfemorales como primera opción,” advirtió.

Sobre todo, el Dr. Généreux subrayó la importancia de que cirujanos y cardiólogos intervencionistas trabajen juntos en la elaboración de estas directrices. “Claramente este es un reconocimiento de que esta enfermedad es una enfermedad híbrida y que necesitamos, conjuntamente, a cirujanos y cardiólogos para tratarla,” concluyó. “En 2013 no habría sido apropiado incluir solo a unos u otros en el manejo de esta enfermedad porque ambas opciones están disponibles, y a medida que vamos avanzando en este campo ambas opciones se realizrán por igual.”

Nota: El coautor, Dr. Martin B. Leon, es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma TCTMD.

 

Fuente:
Svensson LG, Adams DH, Bonow RO, et al. Aortic valve and ascending aorta guidelines for management and quality measures: Executive summary. Ann Thorac Surg. 2013;95:1491-1505.

 

Declaraciones:

  • El Dr. Svensson dijo tener relación con Edwards Lifesciences y ValveXchange.
  • El Dr. Généreux no declaró conflicto de interés alguno.

 

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