Combinación de acondicionamiento a distancia previo y posterior no ayuda a pacientes con cirugía cardíaca
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El acondicionamiento isquémico a distancia previo combinado con el acondicionamiento a distancia posterior no mejora los resultados clínicos en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, según un estudio aleatorizado publicado en Internet el pasado 7 de septiembre de 2013, antes de su impresión en el European Heart Journal.
El Dr. Yunseok Jeon, del Seoul National University Hospital (Seúl, Corea del Sur), y sus colegas analizaron a 1 280 pacientes sometidos a cirugía cardíaca voluntaria entre junio de 2009 y noviembre de 2010, aleatorizándolos a acondicionamiento isquémico a distancia previo y posterior (n = 644) o a un grupo de control (n = 636) durante la mañana de la cirugía.
En el grupo de acondicionamiento combinado, se colocó un manguito de presión sanguínea alrededor del brazo superior y se infló a 200 mmHg durante 5 minutos y se desinfló durante 5 minutos. Este ciclo de inflado-desinflado se repitió 4 veces. El protocolo se aplicó dos veces inmediatamente después de la inducción de la anestesia antes del bypass cardiopulmonar o la anastomosis coronaria para el acondicionamiento a distancia previo, e inmediatamente después de terminado el bypass o la anastomosis para el acondicionamiento posterior. A los pacientes del grupo de control se les colocó el mismo manguito de presión arterial alrededor del brazo superior, pero no se aplicó presión.
No hubo ninguna diferencia en cuanto al resultado compuesto primario (muerte hospitalaria, infarto de miocardio (IM), arritmia que requiere tratamiento, accidente cerebrovascular, coma, insuficiencia o disfunción renal, insuficiencia respiratoria, shock cardiogénico, complicación gastrointestinal, y fallo multiorgánico) entre el grupo de acondicionamiento combinado y el grupo de control o en cuanto a otros resultados postoperatorios (Tabla 1).
Tabla 1. Resultados postoperatorios
|
Acondicionamiento a distancia combinado |
Controles |
Valor de P |
Compuesto primario |
38.0% |
38.1% |
0.998 |
Mortalidad hospitalaria |
1.6% |
2.2% |
0.392 |
IM |
0.8% |
0.9% |
0.746 |
Shock cardiogénico |
13.5% |
13.1% |
0.809 |
Fibrilación auricular |
21.4% |
20.9% |
0.821 |
Accidente cerebrovascular |
1.6% |
1.6% |
0.978 |
En el análisis de regresión logística multivariable aleatorizado, el acondicionamiento isquémico a distancia previo y posterior combinado no disminuyó el resultado compuesto (cociente de probabilidades (CP) 1.00; 95% CI 0.79-1.26; P = 0.971). Además, no hubo ninguna diferencia en cuanto a la duración de la permanencia en unidades de cuidados intensivos (UCI) (2.0 días) y en el hospital (9.0 días) entre los 2 grupos. Las características postoperatorias, tales como la necesidad de apoyo inotrópico, tiempo de ventilación mecánica, y el uso de un dispositivo de asistencia mecánica también fueron similares en ambos grupos.
En el análisis por subgrupo, en pacientes que recibieron bypass aortocoronario con injerto (CABG) sin bomba, la regresión multivariable reveló que el acondicionamiento previo y posterior combinado estaba asociado a un aumento del resultado compuesto (CP ajustado 1.54; 95% CI 1.02-2.30; P = 0.038).
Los autores señalaron que se considera que el acondicionamiento isquémico a distancia previo tiene efectos protectores sistémicos en órganos distales incluidos el corazón, los pulmones, y los riñones. Sin embargo, añadieron los autores, “estos resultados sugieren que [el tratamiento] no mejora el resultado clínico de pacientes con cirugía cardíaca.”
El propofol puede interferir en los beneficios del acondicionamiento previo
“Este es un estudio amplio que no muestra ningún beneficio en el resultado clínico en pacientes sometidos a CABG con una combinación de acondicionamiento previo y posterior combinado, y por tanto contrasta con nuestro estudio reciente que mostró una reducción de la mortalidad por todas las causas con el acondicionamiento a distancia previo en pacientes con CABG,” comentó el Dr. Gerd Heusch, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Essen (Essen, Alemania), en una comunicación por correo electrónico con TCTMD. “El denominador común de todos los estudios negativos en el terreno es el uso de propofol, que interfiere con el acondicionamiento a distancia previo mientras los anestésicos inhalables no interfieren.”
En el estudio se utilizó propofol (0.04-0.07 mg./kg/min) para el mantenimiento de la anestesia.
“Lamentablemente,” dijo el Dr. Heusch, “el presente estudio por tanto no habla en contra de la cardioprotección mediante el acondicionamiento a distancia, sino que simplemente muestra que también se puede arruinar este beneficio.”
Los autores del estudio señalaron que el propofol, un limpiador de radicales sin oxígeno, ha invalidado los efectos cardioprotectores del acondicionamiento previo en estudios anteriores. Sin embargo, añadieron los autores, la dosis actual de propofol fue más baja que en estudios anteriores.
Detalles del estudio
La cirugía cardíaca fue voluntaria e incluyó la cirugía de válvula cardíaca, CABG, cirugía combinada de válvula y CABG, cirugía de la aorta ascendente o del arco aórtico, y la reparación del defecto congénito del corazón.
Fuente:
Hong DM, Lee E-H, Kim HJ, y otros. Does remote ischaemic preconditioning with postconditioning improve clinical outcomes of patients undergoing cardiac surgery? Remote Ischaemic Preconditioning with Postconditioning Outcome Trial. Eur Heart J. 2013; publicación electronic antes de su impresión.
Declaraciones:
- Los doctores. Jeon y Heusch no declararon conflicto de interés económico alguno.
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