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Sólo algo más de 1/3 parte de las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) que se realizan en pacientes, de forma voluntaria, se consideran apropiadas, la mitad son dudosas y el resto, inapropiadas. Por otro lado, la inmensa mayoría de bypasses aortocoronarios con injerto (CABG) a los que se somete a estos pacientes cumplen los criterios de adecuidad de las directrices, según un registro de datos publicado el pasado 22 de mayo de 2012 en el Journal of the American College of Cardiology.

Investigadores dirigidos por el Dr. Edward L. Hannan, de la Universidad de Albany, Universidad Estatal de Nueva York (Albany, NY), analizaron datos del registro de PCI y CABG del estado de Nueva York para todos aquellos pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) sin síndromes coronarios agudos (SCA) ni antecedentes de CABG sometidos a revascularización entre julio de 2009 y diciembre de 2012. Los casos se catalogaron de apropiados, no apropiados o dudosos con arreglo a los criterios de uso apropiado de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología (ACCF), de 2009. Debido a una insuficiente información hospitalaria, sólo 8.168 de los 10.460 pacientes sometidos a CABG y 24.545 de los 33.970 pacientes sometidos a PCI pudieron ser catalogados.

Enormes Diferencias entre la Adecuidad de la PCI y la CABG

Nueve de cada 10 procedimientos de CABG se consideraron apropiados, si bien casi todos los demás casos, dudosos. En cambio, se consideró que algo más de 1/3 parte de las PCI fueron inapropiadas y la mitad de una adecuidad dudosa (gráfico 1).

Gráfico 1. Adecuidad de la Revascularización según el Tratamiento

 
Los investigadores catalogaron varios escenarios clínicos asociados tanto a las categorías de PCI como a su frecuencia. Aunque todos los pacientes tenían EAC de 1 o 2 vasos sin compromiso proximal de la arteria descendente anterior, la categoría de PCI inadecuada o dudosa se asoció, ordinariamente, a síntomas moderados o ausencia de síntomas o bien a un riesgo bajo en la prueba de esfuerzo (o ambos). Además, el 91% de los procedimientos inapropiados no acarrearon ningún tratamiento médico anti-isquémico o acarrearon un tratamiento mínimo (gráfico 2).

Gráfico 2. Escenarios Clínicos Más Frecuentes para Pacientes sometidos a PCI, por Categoría

CCS: Sociedad Cardiovascular Canadiense
Clase I: Angina sólo durante ejercicio físico extenuante o prolongado
Clase II: Limitación leve, con angina sólo durante la realización de ejercicio físico vigoroso

En el caso de hospitales PCI que realizan volúmenes por encima de los 400 casos al año (n = 46), el porcentaje de procedimientos inapropiados fue del 1% al 40%, estando la mayoría en un rango del 6% al 10%. No obstante, el nexo existente entre el volumen por hospital y la inadecuidad del procedimiento fue casi impercetible.

La Adecuidad de la CABG No es ningún Problema

Los autores sugieren que la CABG fue inapropiada, en raras ocasiones, ya que los pacientes quirúrgicos solían padecer EAC severa (enfermedad de 3 vasos o del tronco coronario izquierdo). El uso de la CABG podría limitarse por su mayor riesgo y naturaleza más invasiva.

Por otro lado, muchos pacientes sometidos a PCI no cumplieron ninguno de los 3 criterios para una revascularización apropiada: estar a tratamiento anti-isquémico máximo, obtener resultados de alto riesgo en la prueba de esfuerzo o tener síntomas clase II o IV según la CCS.

Además, la probabilidad de someterse a una PCI dependió, hasta cierto punto, del hospital en el que los pacientes recibieron tratamiento. Así, el Dr. Hannan y su equipo aseguran que aunque algunos cardiólogos intervencionistas no están de acuerdo con ciertos aspectos de los criterios de uso apropiado, como grupo son inconsistentes a la hora de seleccionar a los candidatos para someterse a una PCI.

Otro importante hallazgo es que en casi el 28% de los pacientes PCI, la categoría de “inapropiado” no pudo determinarse. Principalmente, según los investigadores, porque cuando se les solicitó, no tenían documentación alguna de los resultados a la prueba no invasiva o bien los resultados no fueron lo bastante específicos como para determinar si eran altamente positivos.

Anticipándose a lo que está por Llegar

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. John Spertus y Paul Chan, ambos del Instituto

norteamericano del Corazón del Saint Luke´s Hospital de la ciudad de Kansas, advierten que aunque, virtualmente, todos los pacientes que se someten a una PCI en el marco de un SCA están recibiendo un tratamiento adecuado, el presente estudio viene a reforzar un análisis anterior del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR) (Chan PS, et al. JAMA, 2011;306:53-61) que sugería que “existen opciones para mejorar la selección de pacientes que son sometidos a una PCI.”

“Lo cierto es que podríamos estar realizando el número correcto de revascularizaciones en este país, simplemente tenemos que asegurarnos de que las realizamos en los pacientes adecuados, Los criterios para un uso adecuado son un importante primer paso para poder abordar esta cuestión,” concluyen los Dres. Spertus y Chan.

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. William E. Boden, del Centro Médico de Veteranos Albany Stratton (Albany, Nueva York), dijo que, sobre todo, resulta perturbador que el 46% de los pacientes que entran dentro de la categoría de ‘dudosos’ fueran sometidos a una PCI en ausencia de cualquier evidencia objetiva de isquemia o de cualquier ensayo de tratamiento médico. “Algo que me dejó sorprendió enormemente,” aseguró.

Además, el Dr. Sorin J. Brener, MD, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que la mayoría de casos de PCI dudosos, probablemente, fueron muy inapropiados.

El Dr. Boden estuvo de acuerdo y subrayó el posible impacto que este patrón podría tener en la práctica intervencionista. En un futuro próximo, los procedimientos inapropiados probablemente sean analizados y monitorizados por el comisionado de salud del estado de Nueva York a fin de determinar si merecen, o no, ser reembolsados, aseguró.

De hecho, un importante pagador ya ha comenzado los recortes, advirtió el Dr. Brener. En el estado de Nueva York, Medicaid ya no reembolsa los procedimientos inapropiados. “No me cabe la menor duda de que otros pagadores seguirán su estela,” exclamó.

Tras los ‘Objetivos Más Fáciles de Alcanzar’

“Ahora que tenemos evidencias de datos a nivel nacional así como a nivel del estado de Nueva York, deberíamos de, al menos, ir a por los objetivos más fáciles de alcanzar. Se han cometido enormes excesos que deben eliminarse del sistema,” aseguró el Dr. Boden, añadiendo que denegar los pagos en este tipo de casos es apropiado.

“No obstante, la mayor preocupación es lograr una mayor especificidad alrededor del grupo ‘dudoso,’ ” añadió. “Para ir más allá, necesitamos ser más responsables a la hora de documentar el rendimiento de una prueba de esfuerzo. Además, en la actualidad, en la base de datos del estado de Nueva York, hay mucha información sobre en qué consiste el tratamiento médico o qué un ensayo adecuado de tratamiento médico. Debemos aclarar todas estas cuestiones.”

Una forma de mejorar la adecuidad de la PCI es la revisión prospectiva realizar por colegas de profesión, subrayó el Dr. Brener. En este proceso, una vez se han establecido los criterios para llevar a cabo el procedimiento, periódicamente, un determinado número de películas con cateterismos serán sometidas a revisión. Cuando los operadores sepan que están siendo revisados y monitorizados por colegas de profesión, probablemente sigan las normas, añadió.

El estado de Nueva York ha empezado, recientemente, a identificar a aquellos operadores que realizan demasiados procedimientos inapropiados, aseguró el Dr. Brener. Si esta práctica termina por reducir los ingresos del hospital, los administradores de los hospitales llamarán al orden a los operadores, advirtió. Aunque este control podría también tener una consecuencia adversa respecto a que algunos médico podrían sentirse tentados a “jugar con el sistema,” evitando declarar o participar datos (y haciendo, por tanto, que los procedimientos no pudiesen catalogarse) o subiendo el código de los pacientes a estado de SCA.

Al final, concluyó el Dr. Boden, los cardiólogos “deben de circunscribirse a aquello que sea la mejor práctica médica y, a mi modo de ver, la mayoría están de acuerdo. Tenemos que auto-controlarnos y auto-regularnos para que nuestra práctica no la terminen estableciendo los burócratas ni ningún personal no facultativo.”

2. Spertus J, Chan P. The need to improve the appropriate use of coronary revascularization: Challenges and opportunities. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1877-1880.

Declaraciones:

• Los Dres. Hannan, Chan, Boden y Brener no declararon conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Spertus dice tener los derechos de autor del Cuestionario de la Angina de Seattle Angina Questionnaire, participaciones accionariales en Health Outcomes Sciences y un contrato con la Fundación del Colegio Americano de Cardiología para analizar los datos del NCDR data y mantener relacionaes con el Centro de Resultados de la AHA, con Center, Lilly y con el NHLBI.

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