Complicaciones en el Laboratorio de Cateterización: Un Nuevo Análisis Define el Índice y Riesgos de los Episodios Trombóticos Intraoperatorios en el Manejo del SCA

Datos conjuntos de pacientes de dos ensayos sobre bivalirudina vs heparina están arrojando luz sobre la ocurrencia de episodios trombóticos intraoperatorios en el manejo de los cuadros de STEMI (infartos de miocardio con elevación del segmento ST) y de los síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST. En particular, el análisis aborda qué elementos de este punto final compuesto son los que se dan con más frecuencia y a qué precio para los pacientes.

El Dr. Jeffrey Wessler, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), y sus colegas, en una reciente publicación online en JACC: Cardiovascular Interventions, definen los episodios trombóticos intraoperatorios (ETIO) como trombos nuevos o trombos que han empeorado, cierres abruptos, embolizaciones distales, ausencia de reflujo/reflujo lento y trombosis del stent durante la realización de PCI (intervención coronaria percutánea).  

“Los ETIO sobrevienen habitualmente, 1 en cada 13 pacientes que se someten a una PCI por un SCA (síndrome coronario agudo) de alto riesgo,” dijo Wessler a TCTMD. Entender mejor qué episodios trombóticos sobrevienen podría llevar a nuevas formas de mitigar su impacto, aseguran los autores.

El investigador principal del estudio, Dr. Ajay J. Kirtane, también de Columbia, reconoció que la mayoría de operadores son muy conscientes de el problema que plantean los ETIO en el laboratorio de cateterización.

“Cualquier cardiólogo intervencionista te dirá que si sobrevienen estos episodios…nada bueno puede pasar,” dijo a TCTMD. “Lo que no está claro cuando utilizas un punto final compuesto es si 1 componente es más importante que otro en particular, o si son importantes en lo que a los resultados clínicos se refiere.

Afortunadamente, añadió, estos episodios son muy raros, que es precisamente lo que ha hecho que los investigadores combinen las bases de datos de los ensayos HORIZONS-AMI y ACUITY. Ambos estudios pusieron a prueba estrategias con bivalirudina, heparina o inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (GPIs) en el marco de PCI (intervenciones coronarias perctuáneas) para el manejo de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) y SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST), respectivamente. Los ETIO sobrevinieron, en líneas generales, en el 7.7% de 6.951 pacientes de la base de datos combinada, en el 12.2% de los pacientes STEMI y en el 3.5% de los pacientes SCASEST.

La ocurrencia de los ETIO se asoció a un índice de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) a los 30 días el doble de alto y a una tasa de mortalidad el triple de alta, frente a aquellos pacientes que no sufrieron ETIO alguno. Los índices de reinfarto, trombosis del stent y hemorragias no-CABG (bypass aortocoronario con injerto) fueron, también, mucho más altos. Estas cifras han de ser destacadas, observó Kirtante, ya que apuntan a un patrón de la práctica clínica en el que los intervencionistas que se topan con una trombosis del stent durante la realización de una PCI se orienta hacia la instauración de más fármaco-tratamientos y que precisa de más tiempo para completar la intervención; ambas situaciones aumentan el riesgo hemorrágico.

Comentando el estudio por email, el Dr. Rod Stables, del Hospital de Corazón y Tórax de Liverpool (Reino Unido), señaló que lo contrario también es cierto: “Sufrir una hemorragia como episodio índice aumenta el riesgo de sufrir subsiguientes episodios isquémicos,” debido a la hipotensión y a un flujo bajo, a la interrupción de los agentes antiplaquetarios que acarrea un mayor riesgo de trombosis del stent o a las transfusiones sanguíneas que aumentan el riesgo de sufrir MACE trombóticos.

Los ETIO Más Frecuentes

El tipo de ETIO más común de todos fue la ausencia de reflujo/el flujo lento, que supuso más de la mitad de los ETIO (58%), seguido de trombos nuevos/empeorados (35%), embolización distal (35%), cierre abrupto (20%) y trombosis del stent intraoperatoria (9.5%). Cabe destacar que la ocurrencia de más de un ETIO solía darse en el mismo paciente, con el 23% de los pacientes que experimentaron este fenómeno, al menos, 2 episodios distintos y el 20% más de dos tipos de ETIO.

Cabe destacar que todos los componentes individuales de los ETIO se asociaron, independientemente, a la muerte, a las hemorragias graves y a los MACE a los 30 días. Esta asociación fue la más sólida de todas para la trombosis del stent que sobrevino durante la intervención.

Resultados a 30 Días Post-ETIO: Generales y por Componentes

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Mitigando los Riesgos

Estos hallazgos deberían de animar a los operadores a averiguar cuáles son los mejores tratamientos que pueden ayudarles a vitar estos episodios. Según Kirtane, la base de evidencias de que disponemos a día de hoy avala el papel de los GPI en este marco y, más recientemente, el papel de cangrelor. “No obstante, al mismo tiempo, hemos de estar seguros de que esto puede hacerse de manera segura, es decir, cuantos más antitrombóticos incorporemos, mayor el riesgo de que los pacientes sufran hemorragias,” explicó.

De hecho, cuando se analizó el riesgo de ETIO en relación a los fármacos del estudio, los investigadores revelaron que aunque no se observó diferencia alguna en la ocurrencia de ETIO entre pacientes aleatorizados a recibir bivalirudina + GPI o pacientes aleatorizados a recibir heparina, las cifras de ETIO fueron más altas entre aquellos pacientes aleatorizados a recibir, solo, bivalirudina y más bajas en aquellos pacientes aleatorizados a recibir GPI.

“Este es un estudio útil que, hasta cierto punto, establece las bases de lo que, en mi opinión, es el futuro en la realización de PCI para resolver STEMI,” comentó Stables. “Esto es, ¿cómo reconocemos, a tiempo real, qué caso va a ir bien, para identificar a aquellos pacientes con mayor potencial de todos para la ocurrencia de episodios adversos? Ser capaces de reconocer esto podría excluir la aplicación de ciertos tratamientos dirigidos adicionales.”

En la actualidad, continuó Stables, la realización de PCI primarias en el manejo de cuadros de STEMI “es un poco predecible ya que a todos los pacientes se les aplica el paquete básico y luego se espera a ver qué tal ha ido. La investigación, hasta la fecha, no ha sido muy imaginativa; ponemos a prueba un fármaco, por ejemplo, un GPI o esta o aquella tecnología como la trombectomía, en ensayos que requieren de una aplicación universal no seleccionada. Esto significa que un grupo recibe el 100% y el otro el 0%.”

En cambio, Stables dijo a TCTMD, que “tenemos que ser un poquito más selectivos con el rago de opciones ‘extra’ de tratamiento,” incluido el uso de GPI, inhibidores orales o IV del receptor P2Y12, vasoldilatadores, contra-pulsación de los senos coronarios y bombas de balón así como posibles implantaciones demoradas de stents como una forma de minimizar las complicaciones intraoperatorias, una estrategia ya explorada con anterioridad por Berry y sus colegas en el ensayo DEFER-STEMI. 

En un editorial acompañante, el Dr. Neal S. Kleiman, del Centro CardioVascular Metodista DeBakey de Houston, en Texas, enumera muchas de las mismas estrategias de Stables para reducir los riesgos de ETIO en el laboratorio de cateterización. Están, también, las dianas de fármacos emergentes incluida la glucoproteína Ib/V/IX, el receptor plaquetario responsable de mediar en la adhesión plaquetaria y la glucoproteína IV, el principal receptor plaquetario de colágeno, advierte, más “una variedad de nuevas dianas señalizadoras plaquetarias identificadas y derivadas de receptores ya localizados con anterioridad.”

Todos estos abordajes han de caminar sobre el mismo filo de la navaja sobre el que ya han caminado los fármacos antiplaquetarios que les han precedido, compensándose los riesgos y el exceso hemorrágico con la reducción de los episodios isquémicos, subraya Kleiman.

Esto no quiere decir que no vale la pena prevenir la ocurrencia de ETIO: extrapolando las cifras del análisis de Wessler et al a los volúmenes de PCI que se realizan en EE.UU., se dan unos 29.000 casos año, dice Kleiman. “Un cálculo a grandes rasgos del porcentaje de riesgo atribuible revela que el 48% de los MACE, el 70% de las muertes y el 62.5% de la trombosis del stent que sobrevienen a los 30 días podrían evitarse con la eliminación de los ETIO.”

Concluye: “Centrarse en el grupo diana sugerido en el presente estudio permitiría refinar aún más la PCI ya que permitiría nuevos tratamientos que podrían acarrear un mayor riesgo hemorrágico o, si no, debemos centrarnos más en desarrollar recursos para los pacientes de mayor riesgo de todos.”

Nota: Varios coautores del estudio son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF) que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Declaraciones:

• Kirtane dijo haber recibido subvenciones institucionales para la Universidad de Columbia de Abbott Vascular, Abiomed, Boston Scientific, Eli Lilly, Medtronic, St. Jude Medical y Vascular Dynamics.
• Kleiman dijo ser consultor de Medicure.
• Stables dijo haber recibido subvenciones de AstraZeneca y The Medicines Company y como honorarios como conferenciante de AstraZeneca.

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