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Comunicado de SCAI/ACC/AHA: Las PCI Sin Soporte Quirúrgico son Seguras si se Realizan según Protocolo

By Yael L. Maxwell

Unas recomendaciones recientemente actualizadas por la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI), el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), afirman que las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) que se realizan en hospitales sin soporte quirúrgico en el sitio pueden realizarse, tanto en casos urgentes como electivos, sin un mayor riesgo de mortalidad ni cirugías de bypass de emergencia.

Este documento de consenso, publicado en Internet el pasado 17 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en Catheterization and Cardiovascular Interventions, revisa la literatura média desde que se hizo una valoración del último número en 2007 y ofrece recomendaciones para hospitales que no ofrecen cirugía cardíaca en el caso de que aparezcan complicaciones,

El Dr. Gregory J. Dehmer, de Baylor Scott & White Health, Central Texas (Temple, Texas), y sus colegas citan el hecho de que tanto la tecnología como la experiencia PCI han avanzado desde el año 2007, “el volumen de intervenciones PCI realizadas alcanzó todo su esplendor en 2006 y desde entonces ha caído un 30%%.” Por esta razón, dicen, “muchos operadores y hospitales ahora tienen consultas en las que gestionan pocos volúmenes de casos.” Por ejemplo:

  • El 61% de los cardiólogos intervencionistas realizaron < 40 PCI de pago a través de Medicare, anualmente, desde 2008.
  • El 49% de los centros realizaron < 400 PCI y el 26% < 200 PCI anualmente.
  • En torno al 33% de los centros carecía de soporte quirúrgico en el sitio y de estos el 65% gestionaba un volumen anual de < 200 PCI.

Los autores destacan 7 estudios y 2 meta-análisis sobre PCI primarias, ninguno de los cuales reveló una diferencia en la mortalidad entre los centros que ofrecían, o no, soporte quirúrgico; solo un meta-análisis reveló una mayor probabilidad de CABG (bypass aortocoronario con injerto) de emergencia en aquellos centros sin soporte quirúrgico.

En lo que a las intervenciones electivas se refiere, el comunicado revisa los resultados de los ensayos aleatorizados CPORT-E y MASS COMM. El primero incluyó a más de 18.000 pacientes y confirmó la no inferioridad en lo que a la mortalidad a las 6 semanas y a los MACE a los 9 meses para PCI con o sin soporte quirúrgico se refiere; el último, un estudio más pequeño, no reveló inferioridad alguna en lo que a los MACE a los 30 días y al año sin diferencia alguna en los índices individuales de muerte, IM, nueva revascularización o ACV se refiere.

De ahí que los autores infieran que “basándonos en estos recientes estudios, no hay indicación alguna de una mayor mortalidad ni de una mayor necesidad de CABG de emergencia para las PCI primarias ni para las PCI no primarias en centros no dotados de soporte quirúrgico cardíaco en el sitio.”

Las Nuevas Recomendaciones se Adaptan a las Nuevas Tecnologías

Las actuales recomendaciones son un documento refundido del comunicado de consenso de expertos emitido por SCAI en 2007, así como de, las directrices PCI de 2011, el documento de consenso de expertos sobre estándares de laboratorio en materia de cateterización cardíaca de 2012, la declaración de competencia PCI y las recomendaciones para una política de intenciones de la AHA de 2013, de los requisitos del programa Mission Lifeline y D2B Alliance, así como de otras tantas nuevas sugerencias.

En entrevista telefónica, el Dr. Dehmer dijo a TCTMD que el comité de redacción puso un mayor énfasis en la presencia de programas para la revisión de la calidad tanto para centros como para operadores. Dos sugerencias vinieron a sumarse al documento de consenso, señaló, y ambas tienen que ver con el uso de nuevas técnicas de imágenes y con la definición de la ubicación geográfica óptima de los programas PCI.

Muchos documentos más antiguos aseguraban “que ciertamente sería interesante realizar pruebas como la ecografía intravascular (IVUS) y la reserva fraccional de flujo (FFR) en un laboratorio de cateterismo que realizara PCI sin cirugías en el sitio,” explicó el Dr. Dehmer, “Ahora son indispensables por todo el énfasis que se pone en la valoración de la lesión utilizando la reserva fraccional de flujo (FFR). Ya no es algo que sería interesante tener, es sencillamente esencial en todo laboratorio de cateterismo.”

Otra nueva incorporación fue la definición clara del término ‘aislamiento geográfico,’ que suele utilizarse en antiguas directrices para justificar la construcción de un nuevo centro PCI sin cirugía en el sitio, dijo. “Intencionalmente, aislamiento geográfico, es algo que nunca se definió claramente,” observó el Dr. Dehmer. “Nosotros intentamos ser un poco más específicos al respecto. En lugar de hablar de aislamiento geográfico en términos de distancia, hablamos en términos de tiempo.” Ahora la recomendación dice que hay aislamiento geográfico si el tiempo de traslado de emergencia a otro centro para un paciente STEMI supera los 30 minutos, de acuerdo con el tiempo estándar puerta a balón de 90 minutos.

Este cambio estuvo inspirado por un miembro del comité de redacción de la Ciudad de Nueva York, que dijo, “en hora punta, si vas en el coche, puedes ver un hospital a lo lejos pero cuesta más de 30 minutos llegar,” explicó.

Otras nuevas recomendaciones son:

  • Incorporar el abordaje del equipo cardíaco a la sección de interacciones del personal.
  • Subrayar la necesidad de obtener el consentimiento para realizar una PCI antes de la intervención y de administrar cualquier sedante.
  • Incorporar los cuadros de oclusiones totales crónicas a la lista de situaciones en las que la intervención debería de evitarse.
  • Subrayar la importancia del criterio del operador en el caso de lesiones de alto riesgo y pacientes STEMI reanimados tras muerte cardíaca súbita
  • Intentar que un cardiólogo intervencionista formado hace poco no se vea implicado en iniciar nuevos programas de PCI.

Ahora el Énfasis se pone en la ‘Distribución de Servicios PCI’

“En el futuro, el énfasis deberá ponerse en el desarrollo de un plan racional para la distribución de servicios PCI,” aseguran los autores. “Los programas PCI pequeños con grandes costes fijos son poco eficaces a la par que innecesarios si no mejoran los accesos en áreas necesitadas. No obstante, es poco probable que se aborden cuestiones como la eficacia de todo un sistema sin una planificación central a nivel estatal ni federal,” concluyen.

El Dr. Dehmer dijo que espera que el comunicado sea “un documento fuente que esté tan actualizado como sea posible y que esté disponible para todos aquellos centros implicados en la realización de PCI sin soporte quirúrgico en el sitio.”

Los centros que cuentan con laboratorios de cateterismo y aquellos que están pensando en construir nuevos laboratorios de cateterismo deberán de tener en cuenta muchas cuestiones en años venideros, dijo. “Desde el punto de vista de un centro…, con cada vez menos volúmenes de casos, se ven obligados a enmarcarlos dentro de la situación financiera del centro ” dijo el Dr. Dehmer. “Un laboratorio de cateterismo es algo carísimo si vamos a adquirirlo, también es muy caro de mantener así como todo el inventario que hace falta…para poder tratar a un paciente que pase por la puerta…Si baja el volumen de casos, los reembolsos de los centros también irán bajando gradualmente, y todo esto son cuestiones a las que hay que estar muy pendientes.”

De momento, no obstante, la cuestión de si las PCI son seguras con soporte quirúrgico en el sitio ya está respondida, explicó. “Ahora el verdadero reto es avanzar en lo conveniente que es ofrecer accesos a centros PCI,” concluyó el Dr. Dehmer.

Fuente:

Dehmer GJ, Blankenship JC, Cilingiroglu M, et al. SCAI/ACC/AHA expert consensus document: 2014 update on percutaneous coronary intervention without on-site surgical backup. Cath Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • El Dr. Dehmer no declaró conflicto de interés alguno.

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