Consecuencias de Hemorragias Menos Severas en Pacientes a Tratamiento con Dabigatran que en aquellos a Tratamiento con Warfarina
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Aquellos pacientes con fibrilación auricular (FA) y tromboembolismo venoso (TEV) que sufren hemorragias graves y están a tratamiento con el inhibidor directo de la trombina, dabigatran, precisan estancias en la UCI más cortas, observándose una menor mortalidad que en pacientes similares a tratamiento con warfarina, según una revisión de ensayos comparativos publicada en Internet el pasado 30 de septiembre de 2013, previo a su edición impresa en Circulation.
Investigadores dirigidos por el Dr. Sam Schulman, del Hospital HHS-General (Ontario, Canadá), revisaron los informes sobre hemorragias de 27.419 pacientes inscritos en 5 ensayos fase III que compararon el dabigatran con la warfarina en duraciones de tratamiento de entre 6 y 36 meses.
En total, hubo 1.121 episodios hemorrágicos graves en 1.034 pacientes. Las hemorragias graves por año fueron menores en pacientes a tratamiento con dabigatran que en aquellos a tratamiento con warfarina (riesgo relativo-RR 0.80; IC del 95% 0.69-0.93).
Hubo menos hemorragias intracraneales con el dabigatran (52 frente a 90; P < 0.001) y menos hemorragias intramusculares (11 frente a 20; P = 0.002), si bien las hemorragias GI fueron más habituales con el inhibidor directo de la trombina que con la warfarina (361 frente a 151; P < 0.001).
Las Hemorragias con el Dabigatran se asocian a la Aspirina y a los FAINE
Los pacientes que sufrieron hemorragias graves durante el tratamiento con dabigatran eran más mayores (75.3 años) y tenían un menor aclaramiento de creatinina (media 53 mL/min) que los que sufrieron hemorragias graves durante el tratamiento con warfarina (media 71.8 años; 62 mL/min). Además, una mayor proporción de pacientes que sufrieron hemorragias durante el tratamiento con dabigatran habían recibido tratamiento, concomitante, con aspirina (30.9% frente al 24.6% con warfarina; P = 0.026) o un fármaco anti-inflamatorio no esteroideo (FAINE) (12.9% frente al 8.4% con warfarina; P = 0.023).
Las transfusiones sanguíneas se utilizaron más a menudo en pacientes tratados con dabigatran con hemorragias graves que en pacientes a tratamiento con warfarina (59.2% frente al 49.9%; P = 0.002), si bien se usó plasma congelado fresco, más a menudo, en pacientes a tratamiento con warfarina (30.2% frente al 19.8%; P < 0.001).
Según la base de datos del ensayo RE-LY, la duración media de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos fue más corta en pacientes a tratamiento con dabigatran que en pacientes a tratamiento con warfarina tras sufrir un episodio hemorrágico (1.6 noches frente a 2.7 noches; P = 0.01).
La mortalidad cruda en los 5 estudios a los 7 y 30 días tras el debut del primer episodio hemorrágico grave entre pacientes a tratamiento con dabigatran y warfarina fue del 5.3% frente al 8.4% (P = 0.045) y del 9.1% frente al 13.0% (P = 0.057). El análisis Kaplan-Meier reveló una cierta tendencia hacia un menor riesgo de mortalidad con el dabigatran que con la warfarina durante 30 días a partir del episodio hemorrágico (P = 0.052). En el ajuste multivariable, el dabigatran también reveló tendencias hacia una menor mortalidd a los 30 días comparado con la
warfarina, tanto en el grupo que recibió dabigatran 110 mg y 150 mg (cociente de probabilidades-CP 0.66; IC del 95% 0.44-1.00; P = 0.051) como en el grupo que recibió dosis individuales (110 mg, CP 0.65; IC del 95% 0.38-1.11; 150 mg, CP 0.68; IC del 95% 0.42-1.08).
La mortalidad por todas las causas para los episodios hemorrágicos se limitó al período a tratamiento, solo en los 5 ensayos fue del 4.8% en el grupo a tratamiento con dabigatran y del 7.7% en el grupo a tratamiento con warfarina (P = 0.062) a los 7 días y del 8.1% y 12.6%, respectivamente, a los 30 días (P = 0.018). La mortalidad y hemorragias tras 30 días a tratamiento también descendieron en el grupo a tratamiento con dabigatran (CP ajustado 0.62; IC del 95% 0.40-0.96; P = 0.03).
Probablemente los Pacientes a Tratamiento con Dabigatran corren Más Riesgo
Los autores del estudio subrayan que uno de los hallazgos más importantes del análisis fue que los pacientes con hemorragias graves a tratamiento con dabigatran eran más mayores, tenían una peor función renal y solían tener tratamiento concomitante con aspirina o un FAINE, comparados con los pacientes a tratamiento con warfarina.
“Lo cual implica que cuando sobreviene una hemorragia mientras se está a tratamiento con dabigatran, el paciente suele correr un mayor riesgo que los pacientes que sufren episodios hemorrágicos y están a tratamiento con warfarina, lo cual aumenta la posibilidad de que estas hemorragias puedan, quizá, evitarse usando una dosis más baja de dabigatran, tal y como se recomienda en algunas directrices,” advierten. Además, “evitar la medicación concomitante con aspirina y agentes FAINE también podría reducir el riesgo y severidad de las hemorragias,” añaden.
La principal implicación clínica, según el Dr. Schulman y sus colegas, es que el dabigatran ofrece “una alternativa a la warfarina con una eficacia similar o superior, lo que acarrea un riesgo similar o más bajo de sufrir episodios hemorrágicos graves (sobre todo, hemorragias intracraneales) que pueden tratarse, satisfactoriamente, con medidas sencillas, que resultan en una tendencia hacia una menor mortalidad tras dichos episodios hemorrágicos que con la warfarina…Si el tratamiento de las hemorragias con dabigatran puede mejorarse con un antídoto específico, todavía está por ver.”
Detalles del Estudio
Los datos se recopilaron de ensayos que incluyeron a pacientes con FA (RE-LY) o TEV (RE-COVER, RE-COVER II, RE-MEDY, and y RE-SONATE).
Fuente:
Majeed A, Hwang H-G, Connolly SJ, et al. Management and outcomes of major bleeding during treatment with dabigatran or warfarin. Circulation. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por una subvención de Boehringer Ingelheim.
- Dr. Schulman reports receiving honoraria from Boehringer Ingelheim, Bayer, and Merck.
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