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En pacientes con estenosis aórtica severa en riesgo prohibitivo de someterse a cirugía, la implantación transcatéter de una válvula auto-expandible reduce notablemente tanto la mortalidad por todas las causas como los ACV al cabo de 1 año, según un estudio aleatorizado prospectivo publicado en Internet el pasado 19 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Aunque el dispositivo también parece arrojar índices bajos de ACV y regurgitación paravalvular, más de 1 de cada 5 pacientes que se someten a la intervención precisan la implantación de un marcapasos permanente.

Los resultados del Importante Ensayo sobre Riesgos Extremos de CoreValve se hizo público, por primera vez, en las sesiones científicas Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebradas en San Francisco (California) en octubre de 2013. Los datos fueron la base sobre la que se levantó la aprobación de este dispositivo, por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) en enero de 2014. 

Para este estudio prospectivo de un único brazo, investigadores dirigidos por el Dr. Jeffrey J. Popma, del Hospital Beth Israel Deaconess (Boston, Massachusetts), analizaron los resultados de 489 pacientes con estenosis aórtica severa sintomática de riesgo quirúrgico extremo y programados para ser tratados con la bioprótesis de nitinol autoexpandible CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN) en 41 centros norteamericanos, entre febrero de 2001 y agosto de 2012. Todas las intervenciones se realizaron mediante abordaje iliofemoral. 

Salvo tres pacientes todos se sometieron a la implantación. El índice de éxito del dispositivo fue del 84.6%; el éxito quirúrgico (éxito del dispositivo en ausencia de MACCE intra-hospitalario) estuvo en torno al 77.6%.

CoreValve Supera Fácilmente la ‘Meta de Rendimiento Objetivo’

A los 12 meses, el índice Kaplan-Meier de mortalidad por todas las causas o ACV graves (punto final primario) en la cohorte tratada fue del 26.0%, con un mayor intervalo de confianza de dos lados en torno al 29.9%. Este último estuvo por debajo de la meta de rendimiento objetivo pre-especificada del 43% (P < 0.0001). Según los autores, el índice de mortalidad al cabo de 1 año fue similar al observado en el ensayo PARTNER B de pacientes inoperables tratados con la válvula Sapien (30.7%; Edwards Lifesciences, Irvine, California). No obstante, el índice de ACV a los 30 días fue, aproximadamente, la mitad del índice registrado en el PARTNER B (50%). Cabe destacar que la necesidad de implantación de un marcapasos permanente fue mucho más alta que con la válvula Sapien (4%; tabla 1).

Tabla 1. Resultados Clínicos

A los 12 meses, tanto el gradiente medio de la válvula aórtica como el área efectiva del orificio mejoraron, ambos, notablemente con respecto a los niveles basales (en torno a 39.8 ± 14.8 mm Hg y 1.2 ± 06 cm², respectivamente; ambos P < 0001). La fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) aumentó pasando de 54.5 ± 14.4% al 57.3 ± 11.6% durante el mismo período. En el momento del alta hospitalaria, el 9.1% de los pacientes presentaba regurgitación paravalvular de carácter moderado, y el 1.6% regurgitación paravalvular de carácter severo (el único nivel asociado a la mortalidad tardía). No obstante, entre pacientes con ecocardiogramas parejos, el 82.8% de los pacientes que presentaban regurgitación paravalvular de carácter moderado en el momento del alta hospitalaria mejoraron notablemente a los 12 meses. Los autores del estudio aseguran que esto sugiere “un remodelado continuo de la interfaz anillo-bioprótesis con el dispositivo autoexpandible.”   

Comparativa del PARTNER Errónea

“Con lo que me quedo de este estudio es con que nos enseña a todos a realizar mejor esta intervención,” dijo el Dr. Peter C. Block, de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory (Atlanta, Georgia), a TCTMD en entrevista telefónica. “Este nuevo dispositivo parece ser bastante eficaz en lo que a reducir la fuga paravalvular y los posibles ACV así como el conjunto mortalidad-ACV. Por otro lado, tenemos la cuestión del marcapasos.”

Aunque tentadora, una comparativa de los resultados de la válvula CoreValve con los resultados del PARTNER B no es justa ni está recomendada, afirmó el Dr. Block. Si bien las poblaciones de los estudios son similares, el presente estudio se realizó mucho tiempo después, tras tener ya mucha experiencia con la válvula Edwards, afirmó, añadiendo “Yo he evitado, y creo que mucha gente también, intentar hacer cualquier tipo de meta análisis de ambos ensayos.” Más importante, en ese sentido, advirtió, serán los resultados del ensayo aleatorizado CHOICE que realizará una comparativa directa entre las válvulas CoreValve y Sapien, ensayo que se presentará en las próximas Sesiones Científicas del ACC/i2 que se celebrarán este año.

Al final, la introducción de CoreValve probablemente amplíe el pool de pacientes que terminarán recibiendo una nueva válvula y, posiblemente, genere mejores resultados, aseguró el Dr. Block. Además, cada dispositivo tiene ventajas y desventajas, observó y “ahora podemos permitirnos el lujo de tomar una decisión sobre qué válvula es mejor para qué paciente.”

Por ejemplo, para un paciente que ya lleva marcapasos, la válvula CoreValve podría ser una buena opción porque esa contingencia ya está cubierta, comentó el Dr. Block. Para alguien con una vasculatura tortuosa, CoreValve podría, también, ser la opción preferida porque es “un poco más precisa y amigable con las arterias, arrojando, además, un índice bajo de complicaciones vasculares,” añadió. “Para un pacientes de riesgo muy alto de ACV, quizá optaría, también, por la CoreValve, porque el índice de ACV parece ser extremadamente bajo. Si ese número es, o no, real, lo desconozco, pero ciertamente no es más alto, lo cual resulta reconfortante.”

El Dr. Block dijo que aunque tenía sus reservas sobre el descenso, continuo, de la fuga paravalvular al cabo de un año, “si los datos son ciertos, es algo que también reconforta ver.”

Se Mantiene el Índice de Complicaciones TAVR

Al final, no obstante, dijo que el estudio revela que “seguimos teniendo los 3 principales problemas que nos preocupan a todos los que realizamos intervenciones TAVR: fugas paravalvulares, índice de marcapasos y ACV. El ensayo fue un cajón desastre en lo que a dichas preocupaciones se refiere.”

En particular, observó, el peor pronóstico para una fuga paravalvular de carácter entre moderado y severo “indica que este problema ha de resolverse. En los últimos 6 años realizando TAVR hemos aprendido que dejar el laboratorio con una importante cantidad de fuga paravalvular, sencillamente, es inaceptable, lo cual nos obliga a post-dilatar o a tener que poner una 2ª válvula.” Esperar que CoreValve minimice la fuga paravalvular con el paso del tiempo es una equivocación, insistió.

En lo que a la necesidad de implantar un marcapasos se refiere, dijo el Dr. Block, “es difícil saber si el índice podría mejorar ya que la válvula CoreValve ha de colocarse un poco más baja que la válvula Edwards por cuestiones propias de su diseño. Quizá los dispositivos de 2ª generación eviten todo esto: estoy seguro de que Medtronics ya está pensando cómo avanzar en este sentido.”

Por último, el Dr. Block celebró la decisión de la FDA de permitir utilizar una ‘meta de rendimiento objetivo’ en lugar de un brazo de control de tratamiento médico, que ha resultado en un índice de mortalidad del 50%. “Esto es lo que posibilitó que el ensayo pudiese avanzar,” comentó.  

Detalles del Estudio:

En total, los pacientes eran ancianos (83.2 ± 8.7 años). Casi la mitad (52.1%) mujeres y la mayoría severamente sintomáticos (91.8% clase III/IV según la NYHA). La puntuación media obtenida en la escala STS fue del 10.3%, obteniendo el 17.2% de los pacientes puntuaciones > 15%. Casi la mitad de los pacientes (46.8%) presentaban cuadros de fibrilación auricular.

La ‘meta de rendimiento objetivo’ para la mortalidad por todas las causas y los ACV, adoptada como el comparador por cuestiones éticas (el equilibrio entre la TAVR y el mejor tratamiento médico para pacientes inoperables ya no existe) se extrajo de dos fuentes: un meta análisis ponderado de 7 estudios contemporáneos sobre valvuloplastias con balón (42.7%; IC del 95% 34.0-51.4%). Este cálculo se ajustó en base a un nivel del intervalo de confianza < 95% del 43% en el brazo a tratamiento estándar en el PARTNER B.

Las bioprótesis con diámetros de 23, 26, 29 y 31 mm se utilizaron para el tratamiento de pacientes cuyo tamaño del anillo estaba entre 18 y 29 mm; el tamaño de la válvula seleccionada se basó en un angiograma por TC pre-inscripción. Todas las válvulas se colocaron mediante un. catéter de 18 Fr.

Popma JJ, Adams DH, Reardon, MJ, et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este ensayo está financiado por Medtronic.
• El Dr. Popma dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Medtronic.
• El Dr. Block dijo ser investigador de los ensayos PARTNER y de los ensayos, en curso, CoreValve.

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