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Aproximadamente 1 de cada 6 pacientes estables asignados a recibir tratamiento óptimo tuvieron que ser revascularizados durante el primer año, principalmente por presentar cuados de angina inestable, según un subanálisis del ensayo COURAGE publicado en Internet el pasado 9 de Julio de 2013, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. No obstante, el paso o cruzamiento a una intervención coronaria percutánea (PCI) no se asoció a un índice más alto de episodios isquémicos irreversibles y, por eso los autores dicen que la estrategia de 1º el tratamiento médico sigue siendo razonable.

En el ensayo original, 2.287 pacientes estables con isquemia y enfermedad arterial coronaria (EAC) importante fueron aleatorizados a recibir el mejor tratamiento médico posible con (n = 1.149) o sin (n = 1.138) PCI. A los 4.6 años, no se observó diferencia alguna entre el grupo sometido a la PCI y el que recibió solo el tratamiento médico en lo que al punto final primario de mortalidad por todas las causas e IM (P = 0.62) no fatal se refiere.

Para el subanálisis, investigadores dirigidos por el Dr. John A. Spertus, del Instituto Cardiovascular Mid America de Saint Luke de la ciudad de Kansas City (Missouri) analizaron la frecuencia y predictores de cruzamiento a PCI entre pacientes del grupo sometido al tratamiento médico y evaluaron las consecuencias clínicas de la estrategia de tratamiento médico inicial para dichos pacientes.

1 de cada 6 Pacientes a Tratamiento Médico Cruzó

Entre los 1.148 pacientes asignados a recibir tratamiento médico, 185 (16.1%) fueron revascularizados (el 90% sometiéndo a una PCI, el 10% a CABG) durante el primer año que siguió a la aleatorizadión. De los 40 pacientes que cruzaron a revascularización durante los primeros 2 meses, 21 fueron hospitalizados por cuadros de IM o angina inestable adjudicados, experimentando el 70% restante más cuadros anginosos.

En un modelo multivariable, los predictores más potentes de revascularización precoz fueron el estado de salud basal de los pacientes, evaluados mediante frecuencia de la angina, la estabilidad y las escalas de satisfacción al tratamiento según el Cuestionario de Anginas de Seattle (SAQ) así como el sistema de atención sanitaria en el que fueron tratados (Departamentos de Veteranos [VA] frente a No Departamentos de Veteranos o Canadienses; tabla 1). 

Tabla 1. Probabilidad de que Pacientes sometidos al Mejor Tratamiento Médico posible fueran Revascularizados al cabo de 1 Año

P ≤ 0.001 para todas las comparativas.

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

No se observó interacción alguna entre el sistema de atención sanitaria y ninguna otra escala SAQ (P ≥ 0.50 para todas las comparativas).

Para evaluar las posibles consecuencias clínicas de esta demora obserada en la revascularización, los investigadores emparejaron a 156 pacientes a tratamiento médico que cruzaron o se pasaron a una PCI precoz con el mismo número de pacientes aleatorizados sometidos a una PCI preventiva. Las parejas solo variaban en que los cruzamientos tenían un nivel basal más alto de LDL (P = 0.003) nitratos (P = 0.004) y estatinas (P = 0.03) y en que eran más propensos a ser pacientes clase III/IV (P = 0.003) según la Sociedad Cardiovascular Canadiense; estas características se incluyeron en el modelo multivariable.

Durante el primer año, los índices de mortaldiad fueron similares entre los pacientes que cruzaron y aquellos que se sometieron a una PCI preventiva. Aunque no se observó diferencia alguna entre los pacientes emparejados en lo que al riesgo de IM no fatal se refiere, el 51% de los episodios descritos en los pacientes que cruzaron ocurrieron antes de la revascularización. Se sugirió que los pacientes cruzados tenían más probabilidades de ser hospitalizados por presentar cuadros de angina inestable. Además, el control de la angina y la calidad de vida (QOL) fueron peores en los pacientes que cruzaron (tabla 2).

Tabla 2. Resultados: PCI Preventiva frente a Tratamiento Médico que precisó Revascularización al cabo de 1 Año

^a Importancia estadística definida como P = 0.01.

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidaes.

“Estos datos vienen a avalar los importantes estudios del ensayo COURAGE que es responsable de intentar el mejor tratamiento médico en todos los pacientes cumpliendo los criterios de entrada para el ensayo ya que no se observaron consecuencias adversas evidentes al cabo de 1 año tras intentar tratar a los pacientes, solo, con el mejor tratamiento médico posible,” aseguran los autores.

El Dr. Spertus y sus colegas admiten que los pacientes cruzados solían ser hospitalizados con más frecuencia por presentar cuadros de angina inestable y además tenían una peor calidad de vida durante el primer año. Por eso, aseguran, “identificar a aquellos pacientes más propensos a previsar revascularización, al principio, podría mejorar el estado general de salud en la estrategia del tratamiento médico posible, evitando, por lo tanto, un período transitorio de estado de salud subóptimo, gracias a una revascularización precoz.”

En cualquier caso, concluyen los autores, “nuestros datos sugieren que no se observan consecuencias irreversibles derivadas de iniciar una estrategia de manejo más conservadora. Dada la desfavorable rentabilidad de la PCI preventiva desde una perspectiva social, estos datos, en su conjunto, avalan un ensayo inicial del mejor tratamiento médico posible en pacientes sintomáticos con cardiopatía isquémica estable y el seguimiento exhaustivo de los pacientes más sintomáticos a fin de que la revascularización precoz pueda ofrecérseles si sus síntomas no pueden controlarse, adecuadamente, solo con el mejor tratamiento médico posible.”

El Análisis No se Centra en el Paciente

“Lo que me molesta de este análisis es que es todo lo contrario a lo que se supone que debe de ser, es decir, un análisis centrado y basado en el paciente,” dijo el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia /Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), a TCTMD en entrevista telefónica. En cambio, adopta la perspectiva del sistema de atención sanitaria, advirtió.

“Gracias al FAME II sabemos que si los pacientes presentan isquemia les va mucho mejor si se someten a una PCI, en lo que a los síntomas, la rehospitalización y los costes se refiere,” observó el Dr. Moses. “Ahora, gracias al COURAGE sabemos que si cursan una cantidad moderada de síntomas sulenen cruzar.” Y resulta revelado que el índice de cruzamiento fuera mucho mayor en los sistemas de atención sanitaria no de veteranos más “dotados,” añadió.

En lo que al riesgo de mortalidad de los pacientes cruzados se refiere, comentó el Dr. Moses, “Por supuesto que no es relevante a nivel estadístico: es imposible conocer la estadística de mortalidad de 300 pacientes. Pero, al menos, sí debería de ser algo inquietante, sobre todo si tenemos en cuenta el trasfondo de varios meta análisis que revelan importantes tendencias hacia una menor mortalidad con una estrategia de 1º PCI.” Además, los pacientes que cruzaron presentaban más IM, lo cual, de hecho, provocó muchos casos de cruzamiento, añadió.

¿Por Qué Forzar el Tratamiento Médico para Todos?

“Lo que tenemos que hacer es preguntarnos ¿existe algún grupo de pacientes que deberían de someterse a PCI preventivas?”, planteó el Dr. Moses. Advirtió que toda la cohorte del COURAGE “no era muy sintomática ni tampoco muy isquémica. Cuando analizamos, a nivel general, a una población, es probable que el tratamiento médico les vaya bien,” dijo. “Pero cuando empezamos a seleccionar a aquellos grupos con isquemia o síntomas parece que es mejor realizar, primero, una PCI.”

En contra de la afirmación de los autores de que, en líneas generales, lo primero que hay que hacer es instaurar el tratamiento médico, el Dr. Moses subrayó que su rentabilidad no se ha puesto a prueba ni siquiera en pacientes moderadamente sintomáticos en un entorno contemporáneo. “No cabe ninguna duda de que la PCI parecía rentable en el grupo isquémico del FAME I,” subrayó.

Al final, concluyó el Dr. Moses, “¿Por qué forzar el tratamiento médico en todos los pacientes hasta ver que éste les resulta prejudicial, por así decirlo?” Mi opinión es que si un paciente presenta síntomas moderados, sabiendo lo que sabemos, ¿por qué no empezar, primero, con una PCI?”

 

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Fuente:
Spertus JA, Maron DJ, Cohen DJ, et al. Frequency, predictors, and consequences of crossing over to revascularization within 12 months of randomization to optimal medical therapy in the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por subvenciones ilimitadas de AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Datascope, First Horizon, Fujisawa, GE Healthcare, Key Pharmaceutical, Kos Pharmaceuticals, Merck, Pfizer y Sanofi-Aventis.

• El Dr. Spertus dijo tener los derechos del Cuestionario de Anginas de Seattle, ser consultor de St. Jude Medical, United Healthcare y de la Asociación Americana del Corazón, en la que trabaja como editor de Circulation and Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.
• El Dr. Moses dijo ser consultor de Boston Scientific.

 

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