Crece de Forma Dispar la Adopción del Abordaje Radial para la Realización PCI en el R.U.
El uso de PCI
(intervenciones coronarias percutáneas) mediante abordaje radial en el Reino
Unido sigue aumentando, y el último análisis realizado a este respecto revela
que aproximadamente el 60% de todas las intervenciones realizadas en 2012 se
realizaron mediante abordaje radial.
El Mensaje Un editorial advierte que aunque la relación que existe entre mortalidad y PCI mediante abordaje radial es compleja, esto no resta importancia a intentar reducir la ocurrencia de hemorragias en el punto de acceso durante el manejo de los pacientes y otros puntos finales clínicos. |
Además, el abordaje transradial se asoció, independientemente, a un menor riesgo de muerte del 30% a los 30 días comparado con los pacientes tratados mediante abordaje femoral. El investigador principal, Dr. Mamas Mamas (Universidad de Keele, Stoke-on-Trent, Inglaterra) dijo a TCTMD que a pesar de la adopción, cada vez mayor, del abordaje radial en Inglaterra y Gales, todavía hay margen de mejora.
“Todavía hay zonas en el Reino Unido donde la adopción es muy pobre,” dijo Mamas. “En segundo lugar, incluso en zonas en las que la adopción es buena, cuando analizas los tipos de casos realizados mediante abordaje radial, ves que los pacientes ancianos son menos propensos a ser intervenidos mediante dicho abordaje así como las mujeres. Y, paradójicamente, estos son los pacientes que más se beneficiarían de estas intervenciones.”
El análisis, publicado el pasado 11 de marzo de 2016 en Circulation, se basa en datos extraídos de la base de datos de la Sociedad Británica de Cardiología Intervencionista (BCIS), que recopila información sobre cada intervención PCI que realizan los hospitales pertenecientes al Servicio Nacional de Salud en Inglaterra y Gales.
Entre 2005 y 2012, los investigadores recopilaron datos de 423.032 PCI realizadas mediante abordaje radial o femoral. Del total de intervenciones realizadas durante este período de 8 años de duración, el 35.5% se realizaron mediante abordaje radial. En 2005, solo el 14.0% de todas las PCI se realizaron mediante abordaje transradial, aunque en 2012, la utilización del abordaje había aumentado ya hasta el 58.6%.
Índices Heterogéneos de Adopción
La adopción del abordaje radial durante la realización de PCI aumentó en todas las regiones de Inglaterra y Gales, si bien los operadores de las regiones del noreste, noroeste, centro y Gales fueron los que más adoptaron dicho abordaje si los comparamos con los médicos de la costa sureste y de Londres. En la costa sur de Inglaterra, por ejemplo, solo el 28.0% de las PCI se realizaron mediante abordaje radial en 2012, mientras que más del 81.2% de las PCI realizadas en el noreste de Inglaterra se realizaron mediante abordaje transradial. Tal y como advirtió Mamas, el análisis también reveló que las mujeres, los ancianos, los pacientes sometidos con anterioridad a una intervención CABG (bypass aortoconario con injerto) y los que debutaban con shock cardiogénico eran, todos ellos, menos propensos a ser intervenidos mediante abordaje radial.
Los investigadores sí observaron cambios en los tipos de pacientes sometidos a PCI transradiales durante el período de 8 años tratando los operadores a pacientes cada vez más complejos como, por ejemplo, a sujetos de mayor edad, a pacientes más propensos a sufrir síndrome coronario agudo e incluso a pacientes víctimas de shocks cardiogénicos. Mamas atribuyó el cambio en el tipo de pacientes a una mayor experiencia y manejo de la técnica, siendo ahora los operadores más experimentados los que abordaban los casos más complicados.
Además, “ahora nos hemos dado cuenta de que los sujetos que corren el mayor riesgo de todos de sufrir complicaciones hemorrágicas son los que más se benefician del abordaje radial y además suelen ser los casos más complejos de todos,” dijo. “Si tenemos a un paciente varón joven y apto, el riesgo hemorrágico es muy bajo. Es fácil imaginar que el beneficio sobre la mortalidad derivado de usar el abordaje radial sería muy pequeño en un paciente como éste. Si tenemos a un paciente anciano, un paciente agudo, su riesgo hemorrágico va a ser muy alto. Pasar a utilizar el abordaje radial en estos pacientes tendrá un impacto enorme sobre la mortalidad.”
En su análisis, el grupo también calculó el número de vidas salvadas como resultado de pasar del abordaje transfemoral al transradial en base al descenso observado del 30% en la mortalidad a los 30 días descrita con el abordaje radial (cociente de probabilidades-CP 0.70; IC del 95% 0.66-0.74). En Inglaterra y Gales, la adopción de la PCI transradial hizo que se salvasen unas 450 vidas durante un período de 8 años, aseguran los investigadores. Si la adopción del abordaje transradial hubiese sido uniforme en todos estos países, y hubiese sido la misma que la región con el índice de adopción más alto de todos, se podrían haber salvado otras 264 vidas entre 2005 y 2012.
“Creo que ahora contamos con un importante cuerpo de evidencias gracias a múltiples ensayos aleatorizados y a grandes registros,” dijo Mamas, “todos los cuales revelan un beneficio sobre la mortalidad derivado de la adopción del abordaje radial.”
Heterogeneidad en las Regiones
En comunicación con TCTMD, Mamas dijo que al grupo no le sorprendió especialmente la heterogeneidad de la adopción del abordaje transradial en England y Gales, un hallazgo que atribuyen tanto a la educación como a la formación de los médicos. Muchos de los cursos para acreditarse en la realización de PCI mediante abordaje radial se han llevado a cabo en las regiones del centro, lo que podría explicar el crecimiento de esta técnica en estas áreas. Cabe destacar que la acogida que tuvo esta técnica en Londres no fue notable. Mamas advirtió que, a diferencia de otras partes del país, la ciudad de Londres ha estado siempre bien surtida en cardiología intervencionista, lo que plantea la posibilidad de que los cardiólogos intervencionistas de Londres podrían ser más mayores, llevar muchos años en sus respectivos puestos de trabajo y ser más propensos a seguir realizando las intervenciones que llevan años realizando.
“Sabemos de otro estudio que suelen ser los más jóvenes y los nuevos los que adoptan antes los cambios en la práctica médica,” dijo Mamas. “Ésta podría ser una de las razones. En el noreste, noroeste y regiones centrales ha habido la cardiología intervencionista ha sufrido toda una expansión. Históricamente las poblaciones de estas regiones no han estado bien abastecidas a nivel sanitario pero durante los últimos 5-10 años, sí ha habido una enorme expansión sanitaria en estos lugares.”
Además de la formación, las barreras institucionales puede limitar la adopción de las PCI realizadas mediante abordaje radial, dijo Mamas.
El Dr. Jordan Safirstein (Consultores Cardiólogos del norte de Morris, Mountain Lakes, Nueva Jersey) que no tuvo nada que ver con el análisis, dijo a TCTMD que suele ser habitual que los paciente soliciten una PCI “realizada a través de la muñeca.” Los operadores norteamericanos están, hoy, por detrás de sus colegas europeos en lo que a la adopción del abordaje transradial se refiere, aunque Safirstein dijo que su uso va en aumento. Como anécdota, dijo que cuando empezó a trabajar en su centro en 2008 solo el 1% de los casos se realizaban mediante abordaje radial. En 2015, la 1/3 parte de todas las PCI se realizaban mediante abordaje radial.
“Es un cambio enorme y no solo tiene que ver con la llegada de los nuevos operadores,” dijo. “Creo que los operadores de más edad están empezando a sentir la presión.” Añadió que la comunidad médica ha aceptado, en líneas generales, que el abordaje radial es la forma más segura de abordar los casos si tenemos en cuenta el notable descenso de las hemorragias en el sitio de acceso y que hay datos que avalan el índice más bajo de mortalidad descrito con el abordaje radial.”
Comentando el descenso de la mortalidad de la base de datos de la BCIS, Safirstein coincidió con los investigadores, advirtiendo que el descenso descrito en las hemorragias no termina de explicar el beneficio observado sobre la supervivencia y asegurando que la mayoría de pacientes previamente sometidos a una intervención CABG fueron sometidos a una PCI mediante abordaje femoral, al igual que los pacientes víctimas de shock cardiogénico. Parte del beneficio descrito sobre la supervivencia observado en este análisis observacional podría atribuirse al perfil algo más seguro de los pacientes entre los sometidos a PCI radiales, advirtió.
Safirstein, que realiza el 90% de sus casos mediante abordaje radial, asegura que las PCI transradiales plantean, ahora, nuevos retos. En una era en la que los pacientes son más mayores y los casos más complejos, quizá no todo el mundo se sienta cómodo aprendiendo un nuevo abordaje que les saca de su zona de confort. “Y todos sabemos que un buen operador es un operador confiado y seguro,” dijo. “Cuando le pides a la gente que salga de su zona de confort, es todo un desafío. Personas como yo, ya formadas en la técnica transradial, nunca hemos tenido que afrontar un reto así porque lo hemos aprendido desde el principio.”
En un editorial, el Dr. Harold Dauerman (Facultad de Medicina de la Universidad de Vermont, Burlington), asegura que los datos de la Base de Datos Nacional sobre Investigación Cardiovascular sugieren que aproximadamente el 16% de los casos de EE.UU. se realizan mediante abordaje transradial. A diferencia del Reino Unido, Dauerman asegura que la adopción de este abordaje va aumentando de forma no lineal, sobre todo, si tenemos en cuenta que como cada nuevo operador recibe ya formación en esta técnica, estos nuevos operadores influyen en otros tantos aprendices o colegas “lo que termina conduciendo a un patrón de crecimiento verdaderamente explosivo.”
En cuanto al análisis de la BCIS, Dauerman asegura que la relación existente entre “vidas salvadas” y el crecimiento del abordaje transradial en la realización de PCI es complicado, advirtiendo que el número de vidas que se salvan cada año no se corresponde con el crecimiento relativo de las PCI transradiales. Por ejemplo, los investigadores hablaron de 27 vidas salvadas entre 2011 y 2012 con las PCI realizadas mediante abordaje transradial, un año en el que el uso del abordaje radial creció un 7%. Comparativamente, en 2007-2008, solo se salvaron 9 vidas más a pesar de que el índice de crecimiento absoluto del abordaje radial fue del 6%.
“Esta compleja relación existente con la mortalidad no resta importancia a las hemorragias que sobrevienen en el sitio de acceso a efectos del manejo del paciente ni de los puntos finales secundarios,” concluye Dauerman. “Estos impresionantes descensos en las hemorragias asociadas al punto de acceso que no cabe duda sobrevienen con el crecimiento exponencial del abordaje radial en el Reino Unido son importantes. No obstante, la relación entre la mortalidad, la opción del sitio de acceso y el tiempo es clínicamente compleja y sería sorprendente ver que existe una relación lineal concordante.”
Fuentes:
- Mamas MA, Nolan J, de Belder MA, et al. Changes in arterial access site and association with mortality in the United Kingdom: Observations from a national percutaneous coronary intervention database. Circulation 2016;Epub ahead of print.
- Dauerman HL. The nonlinear mathematics of death and vascular access. Circulation 2016;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Ni Mamas ni Safirstein declararon conflicto de interés alguno.
- Dauerman dijo ser consultor y haber recibido subvenciones para su investigación de Medtronic y Boston Scientific.
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