CREST: Similar Rentabilidad entre la Colocación de Stents Carotídeos y la Cirugía

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El dinero no debería de ser un factor a la hora de optar por la colocación de un stent en la arteria carótida (CAS) o por una endoarterectomía de carótida (CEA), según un análisis de rentabilidad extraído del ensayo CREST que sólo reveló diferencias mínimas en los costes y en la esperanza de vida ajustada por calidad de vida entre ambos procedimientos en una estimación a 10 años vista. Los hallazgos se publicaron en Internet el pasado 19 de julio de 2012, previo a su edición impresa en Stroke.

El importante ensayo CREST (Endoarterectomía de Carotida con Revascularización frente a Colocación de Stent) aleatorizó a 2.502 pacientes con estenosis de carótida sintomática o asintomática a someterse a CEA o CAS. En líneas generales, no se observó diferencia alguna entre ambos grupos en los índices del punto final primario estimados a los 4 años (compuesto de ACV perioperatorio, IM, muerte o incidencia de ACV ipsilateral ≤ 4 años). Sin embargo, la colocación del stent acarreó un mayor riesgo de ACV y la cirugía un mayor riesgo de IM.

Para el análisis de rentabilidad, investigadores del CREST dirigidos por el David J. Cohen, del Instituto Cardiovascular Mid America de Saint Luke de la ciudad de Kansas City (Missouri) calcularon los costes para todos los participantes del ensayo a lo largo del primer año de seguimiento usando, para ello, conjuntamente, recursos tales como datos e historiales de facturas hospitalarias . Los investigadores también hicieron una estimación a 10 años vista tanto de los costes como de la esperanza de vida ajustada por calidad de vida tanto para el grupo sometido a CAS como para el sometido a CEA.

Se aprecian Diferencias Mínimas

Se utilizaron una media de 1.01 stents y 0.95 dispositivos de protección embólica en el brazo sometido a CAS, lo cual generó unos costes derivados de estos dispositivos que ascendieron a 4.510 dólares por paciente. Aunque los costes de quirófano (incluidos los gastos generales, la depreciación y el personal no facultativo) fueron mucho más altos para la CEA, los costes operatorios totales fueron más altos con la CAS cuando los costes derivados del dispositivo se factorizaron en el análisis. Los honorarios de los médicos fueron más altos con la CEA, una diferencia principalmente atribuible a la anestesiología, así como los costes hospitalarios posoperatorios, debido, en parte, a una estancia hospitalaria media más larga (3.0 días con la CEA frente a 2.6 días con la CAS; P = 0.002; gráfico 1).

Gráfico 1. Diferencias en los Costes Operatorio y Posoperatorio

Los costes totales derivados de la hospitalización índice fueron parecidos tanto en el grupo sometido a CAS como en el sometido a CEA (15.055 dólares frente a 14.816 dólares; una diferencia media de 239 dólares/paciente; P = 0.185). Ni los gastos del seguimiento tras el alta ni los gastos totales al cabo de 1 año fueron muy distintos.

Los índices totales de hospitalización para repetir la revascularización de la carótida (CAS o CEA) no fueron muy distintos entre uno y otro grupo. Como resultado, los costes del seguimiento medio tampoco variaron de un modo significativo (1.321 dólares para la CAS frente a 1.293 dólares para la CEA; P = 0.441).

Sólo en base a los resultados del ensayo observados al cabo de 1 año, la CAS se asoció a un pequeño aumento de los costes (267 dólares) y a un leve descenso de los años de vida ajustados por calidad de vida (0.005), dejando la CEA como la terapia dominante a nivel económico (ésta se asoció a costes más bajos y a una mayor rentabilidad que la CAS) a corto plazo. Además, para una población general similar a la inscrita en el CRES (media de edad, 69 años, el 53% sintomáticos), un modelo vaticinó que a los 10 años la CEA sería la estrategia dominante a nivel económico generando un ahorro en el gasto neto de casi 524 dólares y un aumento en la esperanza de vida ajustada por calidad de vida de 0.008 años. No obstante, el análisis por sensibilidad probabilística demostró una considerable incertidumbre en los resultados a largo plazo, arrojando cocientes de rentabilidad incremental inestables.

Los Costes No son un Problema Grave

“Estos hallazgos sugieren que para pacientes como los inscritos en el ensayo CREST, pocas son las razones que avalan una preferencia por la CAS o la CEA, por cuestiones económicas, y que otros factores tales como las preferencias individuales de los pacientes y los resultados específicos del centro deberían de tenerse en cuenta a la hora de optar entre uno y otro abordaje para la revascularización de carótida,” aseguran los autores del estudio.

Los investigadores reconocen que anteriores estudios de un único centro sobre costes “han revelado consistentemente que los costes operatorios son más altos con la CAS que con la CEA, debido, casi principalmente, al coste de los dispositivos desechables (como por ejemplo, los stents y los dispositivos de protección embólica).” También señalan que el único estudio multicentro que ha comparado, hasta la fecha, los costes derivados de ambos procedimientos utilizó datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados para calcular los costes hospitalarios, descubrió que estos eran casi 5.000 dólares más caros por paciente con la CAS que con la CEA, una diferencia explicada, al menos, en parte, por los índices mucho más altos de comorbididades y complicaciones entre pacientes CAS. No obstante, el Dr. Cohen y sus colegas creen que el subanálisis del CREST es más preciso porque incorpora costes basados en los recursos y cocientes coste-carga específicos de cada departamento.

Los Datos podrían Señalar un ‘Momento Crítico’

“La belleza de este informe es que nos enseña que los costes iniciales de los suministros desechables asociados a la colocación de un stent carotídeo dan cuenta de la diferencia al cabo de 1 año,” aseguró el Dr. Christopher J. White, del Instituto Cardiovascular Ochsner (Nueva Orleans, LA), en entrevista telefónica concedida a TCTMD. “Pero con el paso del tiempo, la diferencia se estrecha, aún más y, al final, no es lo bastante importante como para hacerte optar por un procedimiento en detrimento del otro.”

Según el Dr. White, disponer de datos como los que arroja el ensayo aleatorizado CREST son “bienvenidos” a la literatura médica. “La esperanza de que este tipo de datos serán un momento crítico es muy alta porque ya disponemos de datos sobre la eficacia, tenemos la aprobación de la FDA, una directriz que nos dice que deberíamos poder elegir entre un procedimiento y otro y ahora, además, tenemos los datos sobre costes y rentabilidad,” observó el Dr. White. “Lamentablemente, sigue habiendo cuestiones que conspiran por limitar las opciones de nuestros pacientes.”

La principal ‘piedra’ en el camino: los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS). Muchos intervencionistas, incluido el Dr. White, dijo, sienten que la agencia no está siendo todo lo razonable que debería a la hora de pedir más y más datos que permitan determinar el papel adecuado que deba desempeñar la CAS.

“¿Qué más se puede pedir?,” preguntó el Dr. White. “El argumento de los CMS de que no tienen suficientes evidencias ya no se sostiene. La carga y el peso de las evidencias se va acumulando y cada vez son más difíciles de ocultar para los CMS. Nadie dice que la colocación de stents sea la opción principal ni que los médicos deban recomendar este procedimiento a sus pacientes, pero las evidencias que tenemos revelan que la opción entre ambas intervenciones está justificada porque la equiponderación es más que evidente.”

 

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Fuente:
Vilain KR, Magnuson EA, Li H, et al. Costs and cost-effectiveness of carotid stenting versus endarterectomy for patients at standard surgical risk: Results from the carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial (CREST). Stroke. 2012:Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El Dr. Cohen dijo haber recibido subvenciones de Abbott Vascular, Boston Scientific, Edwards Lifesciences y Medtronic y honorarios como asesor de Abbott Vascular, Cordis y Medtronic.
• El Dr. White no declaró conflicto de interés económico alguno.

 

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