Críticas a los Criterios de Uso Apropiado para la Obtención de Imágenes en Pacientes Con Dolor Torácico

Dos sociedades cardiovasculares profesionales han retirado, recientemente, su apoyo a un documento que indicaba qué pruebas de imágenes deben y no deben de usarse en pacientes con dolor torácico en una unidad de urgencias. Ahora, los presidentes de dichas sociedades han dado un paso adelante para decir que este documento debería de revisitarse o, directamente, descartarse.

En un editorial publicado a principios de esta semana, los presidentes de la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI) y de la Sociedad Americana de Ecocardiografías (ASE) aseguran que el documento de 2015 Utilización Apropiada de Imágenes Cardiovasculares en Unidades de Urgencias en Pacientes con Dolor Torácico publicado en 2016, “podrían influir muy negativamente en los pacientes.”

Según los Dres. James C. Blankenship, (Centro Médico Geisinger, Danville, PA) y Susan E. Wiegers (Facultad de Medicina de la Univesidad de Temple, Philadelphia, PA), aseguran, en nombre de sus respectivas sociedades, que el Journal of the American College of Cardiology declinó publicar una carta que escribieron en la que ponían de manifiesto sus preocupaciones en torno a los criterios de uso apropiado (CUA). En cambio, dicen, esta carta fue enviada al comité de redacción del Colegio Americano de Cardiología (ACC) para ser tenida en cuenta en la siguiente versión del documento. Mostrando sus malestar, “SCAI y ASE han dado el inusual paso de hacer este comunicado conjunto poniendo de manifiesto sus inquietudes,” aseguran.

El editorial se publicó el pasado 1 de marzo de 2016, tanto en Catheterization and Cardiovascular Interventions como en el Journal of the American Society of Echocardiography.

CUA Demasiado Ambiguos y Vagos

Que SCAI y ASE se mostraron insatisfechas con los CUA para la obtención de imágenes en situaciones de dolor torácico no cogió a nadie por sorpresa. El día que los CUA fueron publicados en enero, Blankenship hizo público un mensaje del presidente en la página web de SCAI explicando por qué SCAI había decidido no avalar el documento, advirtiendo que la ASE “tenía inquietudes similares.” Cabe destacar que aunque el documento procedía, conjuntamente del ACC y el Colegio Americano de Radiología (ACR), otras doce sociedades médicas, incluida la Asociación Americana del Corazón y muchos grupos de obtención de imágenes sí apoyaron el documento.

El editorial de Blankenship y Wiegers, no obstante, enumera unas cuantas de sus preocupaciones, la más importante de estas el hecho de que, en su opinión, muchos escenarios clínicos habituales no fueron incluidos en los CUA.

Lo peor de todo, tal y como Blankenship explicó a TCTMD, es que en algunos casos los escenarios son demasiado ambiguos y “demasiado vagos,” de tal forma que una recomendación a favor o en contra de una prueba específica en un grupo de pacientes podría ser apropiada en la mayoría de pacientes, pero no en todos.

Por ejemplo, los pacientes que llegan a urgencias quejándose de dolor torácico y presentan arterias circunflejas taponadas “sabemos que no tienen ningún cambio en el ECG.” Aún así en estos casos, según los CUA, someterlos a cateterización cardíaca es “quizá” o “raramente” apropiado, en función de lo que diga la prueba de la troponina. “El problema es que para cuando sabes cómo están las enzimas, el paciente ya ha sufrido un infarto, éste es solo un ejemplo de cómo podría desencadenarse todo esto,” asegura.

Otra importante queja de la que se hace eco el editorial es la composición del panel de clasificación. Los CUA suelen estar redactados por un grupo con clasificaciones de cada escenario que se pasan, luego, a un segundo grupo independiente formado por diferentes expertos. Un tercer grupo, formado por miembros de las sociedades avalistas confirma el panel “revisor.”

En lo que respecta a estos CUA, aseguran Blankenship y Wiegers, el grupo de redacción no incluyó a ningún representante de la ASE ni de la SCAI “ni, que sepamos, ningún médico habituado a realizar angiografías invasivas.” Además, el panel de clasificación incluyó solo un representante de la ASE y ninguno de la SCAI.

“A nuestras sociedades les preocupa que los escenarios clínicos y las clasificaciones asignadas a dichos escenarios no integren el valor de las imágenes tanto invasivas como no invasivas, no sean del todo representativos de los pacientes del mundo real ni sean representativos, tampoco, de los actuales estándares de la práctica médica,” aseguran.

Lo que Está Hecho, Hecho Está

Hablando para TCTMD, el copresidente del grupo de redacción de los CUA, Dr. James E. Udelson (Facultad de Medicina de la Univerisdad de Tufts, Boston, MA), el representante del documento del ACC, dijo que sí hubo dos cardiólogos intervencionistas en el panel revisor, incluido uno de SCAI. Además, “muchas de las sociedades tenían miembros en el panel de clasificación,” dijo. No obstante, Udelson no confirmó ni desmintió si SCAI y ASE estuvieron representadas diciendo, solo, que la composición del panel de clasificación “fue la mezcla apropiada.”

“Debido a la propia naturaleza del diseño, los responsables de clasificación son un grupo muy extenso que quizá no sean expertos en cardiología invasiva y que podrían no serlo tampoco en ecocardiografía, pero que lo que hacen es analizar la literatura médica y analizar escenarios. Aunque su clasificación definitiva podría no ser la misma clasificación que haría un especialista en ecocardiografías ni lo que haría yo como médico nuclear…una vez que se ha hecho la clasificación, hecha está,” dijo Udelson. “Si una sociedad dice ‘eso no nos gusta, esto es Quizá Apropiado en lugar de Apropiado,’ ya no hay forma de volver al panel de clasificación. Así es este proceso.”

No hizo ningún comentario sobre si la constitución del panel de clasificación era la mezcla adecuada para hacer estas clasificaciones, sencillamente dijo ser “consecuente” con anteriores documentos sobre CUA.

Falta de Consenso

También un punto de conflicto es el abordaje que hacen los CUA de escenarios en los que el grupo de clasificación no llegó a un consenso. Los primeros documentos sobre CUA utilizaron las clasificaciones de Apropiado, Incierto e Inapropiado. En los últimos años han evolucionado a Apropiado, Quizá Apropiado y Raras Veces Apropiado para preservar lo que los médicos llevan sosteniendo que es parte esencial de su praxis medica, es decir, la individualización de pruebas y tratamientos para cada paciente. En los CUA para cuadros de dolor torácico que han sido objeto de controversia esta semana, no obstante, los grupos encargados de la redacción del documento introdujeron otro matiz: la “Q con asterisco”.  La clasificación ‘Quizá Apropiado’ con asterisco “Q*”, explicó Udelson, denota una categoría en la que el grupo de clasificación no fue capaz de alcanzar el consenso.

“El asterisco significa que no hubo cierto nivel de acuerdo alrededor de una determinada clasificación,” dijo. “En nuestra opinión, sencillamente estábamos siendo transparentes en torno al trabajo que desempeña el panel de clasificación pero ésta fue la primera vez que se utilizó la clasificación y la gente ha tenido problemas con ella. Casi todas las sociedades trajeron este punto a colación, se lo explicamos a todo el mundo y a la mayoría les pareció bien.”

Pero no a la SCAI ni a la ASE. En su editorial, Blankenship y Wiegers aseguran que la clasificación “Q” “bien entendida” de utilizó solo 5 veces en estos CUA, mientras que “Q*” se utilizó un total de 23 veces. “Hemos sugerido al ACC que no es recomendable publicar un documento con tantas evidencias de falta de consenso,” aseguran.

¿Qué es Mejor para los Pacientes?

Al ser preguntada por TCTMD qué le gustaría que hiciesen sus médicos miembros con estos CUA, Wiegers dijo que la Sociedad Americana de Ecocardiografía hizo públicas sus propias directrices pocas semanas después de la publicación del documento de los CUA y que en un número de escenarios específicos ambos documentos se contradicen. “Creo que todos los médicos hacen lo imposible por sus pacientes,” dijo. “Y creo que es lo que deben de seguir haciendo.”

La principal preocupación en torno a estos CUA, no obstante, al igual que con otros CUA anteriores, es que los pagadores utilizarán las clasificaciones para ofrecer reembolsos para determinadas pruebas. Udelson subrayó que los redactores de los CUA indicaron, explícitamente, “en lenguaje llano” que “la designación Quizá Apropiado no debería de utilizarse como única justificación para denegar el reembolso de un determinado examen para un escenario clínico específico.”

Wiegers, no obstante, no estuvo de acuerdo con la palabra “única” y la tildó de “ridícula.”

“De hecho, me pareció que su redacción eran más desfavorable de lo normal,” dijo. “Una de las razones de que estemos tan preocupados es que se han dado varias circunstancias en las que los pagadores han solicitado o intentado solicitar que las modalidades sean clasificadas “A” y no “Q”. En primer lugar se supone que los CUA no sirven para esto, imaginemos no obstante que este abordaje es razonable, en ese caso quiere decir que tener la clasificación correcta es importantísimo. Me preocupa mucho que estas clasificaciones erróneas se utilicen para denegar pruebas indicadas dentro un marco de buen manejo del paciente.”

Se refirió a la controversia generada en torno a las nuevas directrices sobre el manejo de la hipertensión y a las nuevas directrices para el manejo del colesterol diciendo que aquí también podría hacerse necesario el mismo nivel de escrutinio, y rebelión. “Es algo en lo que los médicos tendrán que pensar, filtrar y aplicar a cada paciente que traten,” subrayó Wiegers. “Sugerimos encarecidamente al ACC que no publique este documento porque está lleno de errores, que volvieran a conforman el panel y que volviesen a intentarlo de nuevo pero decidieron publicarlo de igual forma. Llevamos en un tira y afloja con ellos desde el pasado mes de octubre con infinidad de cartas, documentos y discusiones y al final no hemos podido avalarlo por la cantidad de errores que tiene.”

Blankenship, advirtiendo que este documento se elaboró en colaboración con el ACR, también dijo que cree que el ACC podría considerar revisitar esta cuestión desde el punto de vista de la cardiología. “El ACC podría terminar echándole un segundo vistazo. ‘Quizá esto no sea todo lo bueno que esperábamos,’ y entonces optar por rehacerlo,” dijo. “Entiendo que el ACR fue el principal artífice pero el ACC podría decir “Bien, hemos aprendido mucho de este gran trabajo pero ahora quizá debamos de volver a hacerlo nosotros.”

No parece probable que esto vaya a pasar en un futuro próximo, los documentos sobre CUA suelen re-estructurarse y revisitarse en ciclos de entre tres y cinco años. Udelson advierte que aunque el documento de la ASE fue anterior a la publicación de los CUA, la ASE era muy consciente de cómo eran las clasificaciones, habiendo sido estas comunicadas a las respectivas sociedades meses antes. “Ha de haber algún momento en el que no podamos dar marcha atrás,” dijo. “No podemos echar marcha atrás y decirle al grupo de clasificación, ¡vaya! parece que hay alguien no muy contento con el escenario 14 porque este proceso no funciona así.”

Udelson también dijo que el documento se pensó, en buena medida, para ser aplicado “muy al principio” durante las primeras fases de valoración de los pacientes en las unidades de urgencias, y no después.

“Yo creo que una de las cuestiones que no gustaron a la SCAI es que con muchas de las decisiones para cateterizar hayan de tomarse algo más tarde en estos pacientes después de ser hospitalizados y conocerse sus niveles de troponina,” concluyó.

Declaraciones:

• Ni Blankenship, Wiegers ni Udelson declararon conflicto de interés alguno.

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