Cuanto Más se Usa la TAVR, Más Atención se Pone en Estandarizar y Modernizar los Tratamientos

Los principales elementos de esta vía, que los investigadores validaron retrospectivamente utilizando datos de su propia experiencia, incluyen la estratificación del riesgo de los pacientes, un abordaje minimalista, el reacondicionamiento y criterios para facilitar un alta hospitalaria segura, todos ellos con el objetivo de minimizar la duración de las estancias hospitalarias y mejorar la calidad general del tratamiento, según la Dra. Sandra Lauck (Hospital San Pablo, Vancouver, Canadá) y sus colegas.

La creación de esta vía se debe a que nos hemos dado cuenta de que la primera década posterior al desarrollo de la tecnología TAVR se edificó sobre los pilares tradicionales de la cirugía cardíaca y a que los pacientes sometidos a intervenciones TAVR precisaban una vía de tratamiento personalizada según sus necesidades, dijo Lauck a TCTMD.

El abordaje sigue requiriendo una valoración rigurosa, dijo, advirtiendo que una evaluación de este tipo ya ha dado comienzo con la llegada del Estudio TAVR 3M (multidisciplinar, multimodalidad aunque minimalista). Este estudio de series de casos se está llevando a cabo en 13 centros de Norteamérica, incluidos tres en EE.UU., con volúmenes de intervenciones TAVR bajos y altos. El objetivo, dijo Lauck, es mostrar que esta vía puede reproducirse en otros hospitales y que da excelentes resultados y altas hospitalarias al día siguiente en la mayoría de pacientes.

“Esta evidencia será importantísima a la hora de demostrar que cambiando la forma que tenemos de atender a nuestros pacientes podemos optimizar los resultados, reducir el uso de los servicios sanitarios y, en líneas generales, preparar a los centros para la mayor disponibilidad de TAVR como opción preferida para muchos pacientes con estenosis aórtica,” dijo. Los resultados se espera que estén disponibles para primeros de 2018.

La Vía Vancouver

El grupo de Vancouver está reconocido internacionalmente por su trabajo pionero en intervenciones de la válvula mediante técnicas transcatéter y versiones de dispositivos. Tal y como se describe en Internet previo a su publicación en el número de mayo de Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, el Equipo Cardíaco del Hospital San Pedro desarrolló esta nueva vía clínica entre mayo de 2012 y octubre de 2014 como una iniciativa para la mejora de la calidad con cuatro objetivos principales:

Implementar prácticas minimalistas perioperatorias para la estratificación del riesgo tales como utilizar anestesia local en lugar de general, evitar ecocardiografías transesofágicas, colocación de catéteres urinarios, uso de líneas invasivas siempre que sea posible y retirada de marcapasos temporales en ausencia de nuevas demoras importantes en la conducción.

Reducir la variación en el manejo de los pacientes que acaban de ser sometidos a una TAVR transfemoral, describir los requisitos de monitorización, detallar formas de facilitar el reacondicionamiento, guiar una comunicación multidisciplinar, formar a los pacientes y programar las altas hospitalarias durante las primeras 36 horas de recuperación.

Identificar al subgrupo de pacientes que son candidatos potenciales para recibir un alta hospitalaria precoz (en 48 horas) utilizando, para ello, criterios establecidos.

Reducir la duración general de las estancias hospitalarias de todos los pacientes.

La implementación gradual de esta vía tuvo lugar durante 18 meses tanto en el Hospital San Pedro como en un centro hermano, el Hospital General de Vancouver.

Validación Retrospectiva

Para evaluar el impacto de la vía, Lauck y sus colegas revistaron retrospectivamente la experiencia de 397 pacientes consecutivos sometidos a TAVR transfemorales durante la transición. Cuatro pacientes fallecieron en el hospital tras ser sometidos a la intervención y el resto fueron dados de alta hospitalaria. De estos, el 38.2% fueron dados de alta precozmente y el 4% precisaron una estancia hospitalaria más larga de entre 8 y 22 días.

El alta hospitalaria precoz se asoció al uso de anestesia local, al uso del laboratorio de cateterización cardíaca en lugar del quirófano híbrido, a la implantación de un dispositivo de balón expandible, a la evitación de un catéter urinario y a la retirada temprana de un marcapasos temporal.

La duración media de la estancia hospitalaria fue de un día para los pacientes dados de alta precozmente y de 3 días para el resto (P < 0.001). Casi todo los pacientes, por regla general, (97.7%) fueron dados de alta, incluidos los pertenecientes al grupo dado de alta precozmente.

Los pacientes no dados de alta precozmente fueron más propensos a necesitar un nuevo marcapasos (9.5% vs 2.7%) y una transfusión sanguínea (9.1% vs 2.7%; P = .01 para ambos) que los pacientes que pudieron abandonar el hospital al cabo de 48 horas, no variando los índices de varios resultados clínicos entre uno y otro grupo. Los índices generales a los 30 días fueron del 1.3% para la mortalidad, del 0.8% para los ACV discapacitantes, del 10.7% para las rehospitalizaciones y del 0.8% para las hemorragias amenazantes para la vida.

Obstáculos para la Implementación

Lauck dijo que el mayor reto de todos para que despegue una vía como ésta es conseguir la implicación de los profesionales del Equipo Cardíaco y convencerles de que los cambios clínicos que van a hacerse serán beneficiosos tanto para los pacientes como para todo el sistema hospitalario.

Comentando el estudio para TCTMD, el Dr. Jay Giri (Hospital de la Universidad de Pennsylvania, Philadelphia, PA), estuvo de acuerdo y dijo que el tamaño del equipo que hace falta para tratar pacientes sometidos a TAVR, incluido el Equipo Cardíaco, las unidades de enfermería, los trabajadores sociales, los fisioterapeutas y otros, es considerable. Cuando todos estos profesionales hacen algo de cierta forma, puede resultar difícil de implementar cambios, dijo.

El presente estudio revela, no obstante, que sí es posible hacer cambios, dijo Giri, que aplaudió a los investigadores por divulgar esta información a la comunidad y permitir que otros centros imiten sus esfuerzos. Dijo que las mejoras hechas en la tecnología TAVR y la minimización de las complicaciones graves han abonado el camino para que estas vías puedan ponerse en práctica.

“Yo diría que es como un testimonio a todo lo que ha avanzado el campo de las TAVR, en el que hemos llegado a un punto en el tratamos a pacientes de esta forma tan increíblemente mínimamente invasiva y luego pasan por el hospital en ventanas de tiempo muy cortas,” dijo.

Ahorrando Costes

El estudio plantea algunas cuestiones sobre hacia dónde va el cambio de las intervenciones TAVR, dijo Giri, y la primera de estas cuestiones gira en torno a ahorrar costes.

Los administradores hospitalarios deberían de rebajar sus expectativas en torno a cuánto dinero ahorraremos acortando la duración de las estancias hospitalarias post-TAVR, dijo, ya que la mayoría de los costes, es decir, más del 70%, se deben a costes de los equipos, debido, sobre todo, al coste que tienen las válvulas. Y eso es algo que no va a cambiar solo por reducir la duración de las estancias hospitalarias de los pacientes, dijo.

Lauck, no obstante, predijo que sí se ahorrará mucho haciendo mejores cribados de los pacientes, mejorando la planificación de las intervenciones, acortando las mismas (evitando anestesias generales y ecocardiografías transesofágicas) y cambiando quién ha de estar presente en quirófano durante la intervención. Con una estrategia minimalista, hacen falta menos profesionales para tratar a los pacientes “y esto terminará por traducirse en mayores ahorros,” dijo Lauck.

¿Qué Ocurrirá con el Equipo Cardíaco?

No obstante, es posible que este último punto genere incómodos debates en el futuro, dijo Giri.

Por ejemplo, dijo, a medida que las intervenciones TAVR más siendo cada vez más mínimamente invasivas y los pacientes van moviéndose por el sistema con mayor eficacia, podría acabar siendo difícil de justificar tanto la presencia de un cirujano cardíaco como de un cardiólogo intervencionista para todas las intervenciones, que es un requisito para el reembolso. Y con el cada vez mayor uso de la sedación local, los anestesiólogos pueden terminar viendo su papel peligrar, dijo.

“Todo este campo ha evolucionado con tanta brillantez por este abordaje del Equipo Cardíaco, tanto en términos de la atención clínica inicial del paciente como de los avances hechos en la investigación de los pacientes,” dijo. “Y, precisamente, esta naturaleza colaborativa es una de las cosas que han hecho que este campo avance hasta un punto no alcanzado por otras tecnologías intervencionistas y endovasculares ya que no se ha visto plagado de la misma cantidad de disputas territoriales que hemos vistos en otros campos.”

Los debates que se celebren en el futuro en torno a las intervenciones TAVR tendrán que abordar la cuestión de quién deberá formar parte del equipo, quién ha de estar presente en las evaluaciones preoperatorias que se realicen, quién deberá de estar presente durante la intervención y quién ha de estar disponible en el caso de haya complicaciones, explicó Giri.

“Ahora mismo no hay ningún movimiento hecho a este respecto, pero no cabe duda de que estas son algunas de las cuestiones que surgirán con el paso del tiempo; cuestiones que todavía no sabemos cómo abordaremos,” dijo.

Lauck subrayó que utilizar estas vías para el manejo de pacientes no pretende, en modo alguno, poner patas arriba a los Equipos Cardíacos y dijo que los investigadores deben seguir trabajando para demostrar que el abordaje del Equipo Cardíaco es clave para tener buenos resultados con los pacientes.

Fuente:

• Lauck SB, Wood DA, Baumbusch J, et al. Vancouver transcatheter aortic valve replacement clinical pathway: minimalist approach, standardized care, and discharge criteria to reduce length of stay. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Lauck dijo ser consultor de Edwards Lifesciences.
• Giri dijo ser investigador principal del ensayo PORTICO, para el cual St. Jude Medical proporciona subvenciones a su centro.

Artículos Relacionados:

• From Chaos to Consistency: How One Michigan Hospital Built a Heart Team That Works
• Study Supports Safety of Forgoing ICU Stay After TAVR in Selected Patients
• Local Anesthesia Feasible, Safe in Transfemoral TAVR