Dabigatran acarrea un Mayor Riesgo de Hemorragias Graves y un Menor Riesgo de Hemorragias Intracraneales
Dabigatran se asoció a un mayor riesgo de sufrir hemorragias graves y gastrointestinales (GI) comparado con la warfarina en beneficiarios de Medicare con fibrilación auricular (FA) no valvular, un hallazgo congruente en varios subgrupos de alto riesgo según un estudio publicado en Internet el pasado 3 de noviembre de 2014, previo a su edición impresa en JAMA Internal Medicine. El riesgo de sufrir hemorragias intracraneales, sin embargo, es menor con dabigatran.
“Antes de contar con más evidencias, dabigatran
deberían de prescribirse con cautela en pacientes de alto riesgo,” según el Dr.
Yuting Zhang, de la Universidad de Pittsburgh
(Pittsburgh, PA) y sus colegas. “Nuestro estudio también alude a la importancia
de comparar los perfiles de seguridad de fármacos nuevos y tradcionales
utilizando, para ello, datos de postcomercialización del mundo real.”
Los investigadores realizaron un estdio de cohorte retrospectivo utilizando reclamaciones farmacéuticas y médicas de una muestra representativa, a nivel nacional, un 5% de beneficiarios de Medicare. El análisis incluyó a pacientes recién diagnosticados de FA entre octubre de 2010, cuando dabigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim) fue aprobado por la FDA en base a los resultados del ensayo RE-LY y octubre de 2011, momento en el que los pacientes empezaron a tomar dabigatran (n = 1.302) o warfarina (n = 8.102) durante los 60 días siguientes al diagnóstico. El seguimiento fue de 177 días para usuarios de dabigatran y 228 días para usuarios de warfarina.
Tras ajustar por las características demográficas y clínicas mediante ponderación inversa de puntuación de la propensión, los riesgos de sufrir más tipos de episodios hemorrágicos fueron más altos con dabigatran que con warfarina. No obstante, los riesgos de sufrir hemorragias intracraneales, epistaxis y hemorragias inespecíficas fueron menores con dabigatran (tabla 1).
Tabla 1. Riesgos Hemorrágicos Ajustados
|
Warfarina (n = 8,102) |
Dabigatran (n = 1,302) |
CRI (IC del 95%) |
Cualquier Hemorragia |
26.5% |
32.7% |
1.30 (1.20-1.41) |
Hemorragis Graves |
5.9% |
9.0% |
1.58 (1.36-1.83) |
Hemorragias Intracraneales |
1.8% |
0.6% |
0.32 (0.20-0.50) |
Hemorragias GI |
10.0% |
17.4% |
1.85 (1.64-2.07) |
Hematuria |
8.8% |
12.0% |
1.41 (1.21-1.64) |
Hemorragias Vaginales |
0.3% |
0.7% |
2.27 (1.32-3.90) |
Hemartrosis |
0.2% |
0.5% |
2.78 (1.32-5.86) |
Hemoptisis |
1.4% |
2.0% |
1.49 (1.04-2.14) |
Epistaxis |
3.1% |
2.0% |
0.65 (0.49-0.85) |
Hemorragias Inespecíficas |
5.9% |
4.4% |
0.74 (0.61-0.90) |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos; GI: gastrointestinal.
Los índices de cualquier hemorragia, hemorragias graves y hemorragias GI fueron altos en usuarios de dabigatran en 4 subgrupos de alto riesgo: edad >75 años, raza negra, enfermedad renal crónica (ERC) y presencia de, al menos, 7 comorbilidades, si bien el riesgo de sufrir hemorragias graves fue especialmente alto en pacientes de raza negra y en aquellos con ERC.
Según el análisis de subgrupo, el riesgo de sufrir hemorragias intracraneales no varió entre dabigatran y warfarina en pacientes de raza negra ni en aquellos menores de 75 años.
Resultados Conflictivos en los Distintos Estudio
Muchos estudios han examinado los riesgos hemorrágicos asociados a dabigatran, empezando por el ensayo RE-LY, que no reveló diferencia alguna entre dabigatran y warfarin en lo que a la ocurrencia de hemorragias graves se refiere. No obstante, RE-LY también halló que la dosis de dabigatran de 150 mg se asociaba a un mayor riesgo de sufrir hemorragias GI y a un menor riesgo de sufrir hemorragias intracraneales.
Después de la aprobación de dabigatran, informes de hemorragias excesivas con el fármaco hicieron que la FDA revisara, de nuevo el caso. Un estudio inicial de la FDA concluyó que dabigatran no aumentaba el riesgo de sufrir hemorragias GI ni hemorragias intracraneales, comparado con warfarina, si bien el análisis no ajustó por las características de los pacientes, advierten el Dr. Zhang y sus colegas.
Un meta análisis posterior reveló que dabigatran se asoció a un mayor índice de hemorragias GI, si bien un estudio de registro danés demostró índices similares de hemorragias graves y GI entre dabigatran y warfarin.
El estudio del grupo del Dr. Zhang viene a sumarse a las contradictorias evidencias que rodean a los riesgos hemorrágicos de dabigatran aunque tiene, también, sus propias limitaciones. No dio cuenta de factores no observados asociados a la opción entre dabigatran y warfarina, carecía de un seguimiento lo bastante largo como para poder evaluar el riesgo de ACV y valorar el cociente riesgos-beneficios asociado a dabigatran y tampoco ofrecía información, alguna, sobre hallazgos de laboratorio.
Toma de Decisiones Individualizada para Dabigatran
No obstante,, el estudio sigue teniendo implicaciones para la práctica médica en el sentido de que subraya que “los médicos deberían de prescribir dabigatran con cautela, especialmente entre afroamericanos y pacientes con deterioros renales,” aseguran la Dra. Zhang y sus colegas.
El estudio, no obstante, solo analiza una versión de la historia, dijo el Dr. Zhang a TCTMD en entrevista telefónica, señalando que los médicos han de saber compensar los riesgos hemorrágicos con los beneficios que ofrece dabigatran en la prevención de ACV para cada paciente.
“Dabigatran acarrea más hemorragias, especialmente hemorragias GI, pero menos hemorragias intracraneales”, dijo. “Por eso los médicos quizá sean más cautos a la hora de prescribirlo en pacientes con riesgo hemorrágico más alto. Quizá haya que empezar con una dosis baja, monitorizar al paciente con cuidado para, luego, subir la dosis a una dosis alta.
En una nota acompañante a la del editor, la Dra. Rita F. Redberg, de la Universidad de California, San Francisco, asegura que los hallazgos “nos preocupan porque parece que el riesgo hemorrágico que acarrea dabigatran es más alto que para warfarina y mucho mayor que lo que parecía, inicialmente, cuando obtuvo la aprobación de la FDA.”
Además, concluye, “este estudio nos recuerda la importancia de contar con datos de post-comercialización y tener datos adecuados sobre los riesgos y beneficios para poder recomendar a nuestros pacientes lo más acertado.”
Fuentes:
1. Hernandez I, Baik SH, Piñera A, Zhang, Y. Risk of bleeding with dabigatran in atrial fibrillation. JAMA Intern Med. 2014;Epub ahead of print.
2. Redberg RF. The importance of postapproval data for dabigatran [editor’s note]. JAMA Intern Med. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio viene avalado por la Fundación Commonwealth y la Agencia norteamericana para la Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria.
- Los Dres. Redberg y Zhang no declaran conflicto de interés alguno.
Artículos Relacionados:
Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
Read Full Bio
Comments