Datos Conjuntos de IMS III, MR CLEAN Avalan el Tratamiento Endovascular en el Manejo de ACV Severos
En lo que parece un giro de la fortuna para el tratamiento endovascular de los ACV, un análisis conjunto de 2 importantes ensayos, uno de los cuales resultó negativo, apunta a mejoras en los resultados funcionales a los 90 días para pacientes que sufren los ACV más severos de todos, según datos presentado el pasado 12 de febrero de 2015 en la Conferencia Internacional sobre Accidentes Cerebrovasculares celebrada en Nashville, TN.
El análisis viene a sumarse a los resultados de otros 3 ensayos presentados en el congreso, ESCAPE, EXTEND-IA y SWIFT PRIME, que demostraron, todos ellos, el beneficio del tratamiento endovascular en el manejo de ACV grandes.
El Mensaje
Un análisis conjunto de los ensayos IMS III y MR CLEAN junto a otros resultados presentados recientemente confirman que el tratamiento endovascular funciona, asegura el Dr. Philip Meyers. |
La historia de este tratamiento ha sido tortuosa. En mayo de 2012, el ensayo IMS III fue interrumpido después de que un análisis provisional indicara que el tratamiento endovascular, probablemente, no ofrece ningún beneficio adicional sobre la administración de, solo, un activador del plasminógeno tisular (tPA) IV ni aún cuando el estudio completó la inscripción de los 900 pacientes que se había proyectado pensado inscribir. Para entonces ya había inscrito a 656 pacientes en 56 centros de Norteamérica, Europa y Australia.
Aún así, los análisis del IMS III sugirieron una fuerte tendencia para ciertos subgrupos, incluidos aquellos con ACV severos a nivel basal (puntuación >20 en la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS), oclusiones arteriales graves sometidos a angiografía por TC pre-tratamiento y oclusiones de la arteria carótida interna.
Luego siguieron más ensayos negativos. Después, en diciembre de 2014, se publicó el MR CLEAN en el New England Journal of Medicine y cambió todo.
El estudio inscribió a 500 pacientes en 16 centros holandeses. Todos presentaban oclusiones arteriales proximales en la circulación cerebral anterior confirmadas mediante imágenes y pudieron ser tratados intraarterialmente a las 6 horas de cursar síntomas. La intervención intraarterial consistió en trombólisis basada en catéter, tratamiento mecánico o ambos. En líneas generales, se observó una diferencia absoluta del 14.5% en el índice de independencia funcional (puntuación 0-2 obtenida en la escala modificada Rankin [mRS]) a los 90 días a favor de la intervención (CP-cociente de probabilidades ajustado; IC del 95% 1.39-3.38), no observándose diferencia alguna en los índices de mortalidad ni de hemorragias intracerebrales sintomáticas.
El nuevo análisis conjunto, presentado por el investigador principal del IMS III, Dr. Joseph P. Broderick, del Centro Médico de la Universidad de Cincinnati (Cincinnati, OH), se programó antes del enmascaramiento y después de la publicación del MR CLEAN. Incluyó a un total de 343 pacientes de ambos ensayos (IMS III, n = 194; MR CLEAN, n = 148), todos los cuales arrojaron puntuaciones pretratamiento en la Escala NIHSS ≥ 20 y recibieron un tPA a las 3 horas de cursar síntomas.
Mejoras Funcionales
Comparado con, solo, el tPA IV, más pacientes que recibieron tratamiento endovascular adicional fueron designados como mRS 0-2 a los 90 días (del 24.1% frente al 13.9%; CP ajustado 1.85; IC del 95% 1.03-3.33), sin observarse un aumento de la mortalidad. Esto contrasta con los resultados generales del IMS III, que no revelaron diferencia alguna en la independencia funcional entre el tratamiento endovascular y, solo, el tPA.
Dentro de la cohorte del IMS III, el 35% de los pacientes experimentaron descenso en la severidad de los ACV durante los primeros 40 minutos tras la administración del tPA IV.
En un artículo publicado en la página web del Centro de Salud
Académico de la Universidad de Cincinnati, el Dr. Broderick dijo, “Nuestros
datos conjuntos, así como otros ensayos descritos, abogan por tener muy en
cuenta el actual triaje de los pacientes que debutan con un ACV grave y son
candidatos para recibir tratamiento endovascular dentro de una región
determinada del cerebro.”
No Hay Tiempo que Perder
El Dr. Philip M. Meyers, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), estuvo de acuerdo en que el influjo de los nuevos datos contrarrestan la decepción que nos dejaron, en febrero de 2013, los ensayos IMS III, MR RESCUE, y la Expansión del SYNTHESIS que arrojaron, todos ellos, resultados desfavorables para el tratamiento endovascular de los ACV.
“Esto supuso un duro golpe porque no se ajustó a la experiencia de muchos neuro-intervencionistas, si bien los mejores datos científicos cosechados no avalaron intervenir los ACV,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica.
“Anteriormente, solo los análisis de subgrupo confirmaron los beneficios del tratamiento endovascular, especialmente, en el IMS III,” dijo el Dr. Meyers. Añadió que los resultados del MR CLEAN espolearon a los investigadores a que realizaran análisis provisionales de ensayos en curso que no habían sido programados.
Junto a los ensayos ESCAPE, EXTEND-IA y SWIFT PRIME, el análisis conjunto presentado por el Dr. Broderick clarifica el beneficio del tratamiento endovascular en varios ACV provocados por oclusiones arteriales grandes, dijo.
“Estos datos les están diciendo a los médicos que tienen que evitar perder el tiempo intentando identificar a aquellos pacientes que han sufrido un ACV y han de ser sometidos a tratamiento endovascular por oclusiones de grandes vasos,” comentó el Dr. Meyers. “Después de que el médico de urgencias o el neurólogo especialista en ACV obtiene las imágenes mediante escaneo por TC sin contraste para administrar el tPA recombinante IV, deberían de tener en cuenta realizar otro escaneo, por ejemplo una angiografía por TC, a fin de confirmar que existe bloqueo arterial grande. Ahora quedar claro que es importante sacar el coágulo y restaurar la circulación cerebral de víctimas de ACV debidamente seleccionadas.
Aún así, quedan preguntas sin respuesta, incluido cómo saber cuándo es demasiado tarde para realizar una intervención. “Hemos aprendido mucho de pacientes que han sufrido un ACV,” dijo. “La combinación de un triaje rápido, de nuevas técnicas, nuevas herramientas y algunos ensayos en curso que analizaron la influencia de las colaterales en esta población será un importante paso adelante.”
En breve, “hemos pasado de no tener evidencias concluyentes de los beneficios a contar con cuatro ensayos que apuntan, todos, en la misma dirección. Creo que esto da, temporalmente, carpetazo a la cuestión de si el tratamiento endovascular funciona, o no,” concluyó el Dr. Meyers.
Fuente:
Broderick J. Pooled analysis of IMS III and MR CLEAN trials
for patients with NIHSS ≥ 20.
Presented at: International Stroke Conference; February 12, 2015; Nashville, TN.
Declaraciones:
- El Dr. Broderick dijo ser el investigador principal del ensayo IMS III, haber recibido apoyo para su investigación de Genentech y ser consultor/miembro de la junta asesora de Pfizer.
- El Dr. Meyers no reveló conflicto de interés alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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