Datos de Registro Confirman un Mayor Riesgo Hemorrágico con la Cirugía No Cardíaca Post-PCI frente a CABG

La cirugía no cardíaca acarrea un riesgo isquémico similar para aquellos pacientes que se han sometido, recientemente, a una revascularización con independencia de si han sido sometidos, o no, en el pasado, a una intervención coronaria percutánea (PCI) o a cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG), según un estudio de registro japonés publicado en Internet el pasado 29 de julio de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions. Las complicaciones hemorrágicas, no obstante, son mucho más habituales en los pacientes sometidos a PCI en el pasado.

La diferencia en el riesgo hemorrágico podría deberse al mayor uso de tratamiento antiplaquetario doble entre pacientes sometidos a PCI, aseguran el Dr. Takeshi Kimura, de la Universidad de Kyoto (Kyoto, Japón) y sus colegas.

Los investigadores analizaron los resultados de cirugías no cardíacas en 14.383 pacientes que se sometieron a su primera revascularización coronaria (12.207 PCI y 2.176 CABG) y fueron inscritos en la Cohorte 2 del Registro CREDO-Kyoto PCI/CABG entre 2005 y 2007.

Los pacientes sometidos a CABG solían ser diabéticos, padecer insuficiencia cardíaca, enfermedad multivaso, tener antecedentes de IM o ACV, padecer enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal, fibrilación auricular y anemia y aquellos sometidos a PCI solían debutar con síndromes coronarios agudos (SCA), ser revascularizados de urgencia y solían ser fumadores, en la actualidad. El tipo más habitual de cirugía no cardíaca fue la cirugía vascular (17%) así como la reparación programada del AAA post-CABG. Los predictores de cirugía fueron la edad avanzada, las malignidades y la enfermedad vascular periférica.

Durante los 3 años posteriores a la revascularización, se practicaron cirugías no cardíacas en muchos más pacientes CABG que en pacientes PCI (27% frente al 22%; P < .0001). La diferencia fue relevante, a nivel estadístico, durante los primeros 6 meses (P < .0001), no después (P = .04). Tras ajustar por las diferencias basales, la CABG siguió asociándose a una mayor incidencia de cirugías no cardíacas que la PCI (CRI-cociente de riesgos instantáneos 1.15; IC del 95% 1.03-1.29; P = .02).

Las cirugías solían practicarse antes tras la realización de la CABG que tras la realización de la PCI, y el tratamiento antiplaquetario doble solía ser más habitual en pacientes PCI. Se observó una cierta tendencia hacia un mayor uso de anestesia general/local en las intervenciones tras la CABG (tabla 1).

Tabla 1. Características de las Cirugías No Cardíacas

Tras ajustar por las diferencias basales, la CABG siguió asociándose a una mayor incidencia de cirugía no cardíaca que la PCI (CRI-cociente de riesgos instantáneos 1.15; IC del 95% 1.03-1.29; P = .02).

A los 30 días, el riesgo de sufrir episodios isquémicos (muerte/IM) fue similar para ambas cohortes, si bien los episodios hemorrágicos (hemorragias moderadas/severas según los criterios GUSTO) solían ser mayores en pacientes PCI. Con el ajuste, las diferencias en el riesgo hemorrágico si hicieron importantes (P = .02; tabla 2).

Tabla 2. Resultados a los 30 Días: Índices Crudos y Riesgo Ajustado

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

La mayoría de episodios isquémicos fueron la mortalidad, siendo los índices de mortalidad ctotal y cardíaca descritos en los grupos CABG y PCI similares. No obstante, la mitad de las 41 muertes que sobrevinieron en pacientes PCI se asociaron a complicaciones de IM ocurridas antes de que se realizar las cirugías no cardíacas.

No se observó interacción alguna entre el timing de las cirugías no cardíacas y los distintos tipos de revascularizaciones en los resultados isquémicos ni hemorrágicos.

Un Mejor Régimen Antiplaquetario PCI Podría Minimizar las Hemorragias Postquirúrgicos

El Dr. Kimura y sus colegas no pudieron hacer distinciones entre cirugías no cardíacas ya programadas en el momento de la revascularización e intervenciones cuya necesidad solo se hizo evidente en fechas posteriores.

“No obstante,” según los autores, “parece plausible que los pacientes programados para someterse a cirugías quirúrgicas tras revascularizaciones coronarias fueran más propensos a someterse a CABG que a PCI, ya que se ha descrito que las intervenciones quirúrgicas precoces que se realizan tras la implantación de stents coronarios, sobre todo de SLF (stents liberadores de fármacos), se asocian a un riesgo prohibitivo tanto de complicaciones isquémicas como hemorrágicas.”

Los investigadores proponen que el tratamiento antiplaquetario doble perioperatorio en pacientes PCI es el responsable del mayor número de hemorragias descrito tras la realización de cirugías no cardíacas. De ser cierto, no hay margen para mejorar la práctica, sugieren.

“Las complicaciones hemorrágicas perioperatorias podrían reducirse con un manejo perioperatorio más apropiado del tratamiento antiplaquetario,” concluyen. “Así pues, tanto la PCI como la CABG podrían ser opciones viables en pacientes programados para ser sometidos a cirugías no cardíacas tras revascularizaciones coronarias.”

Fuente:
Tokushige A, Shiomi H, Morimoto T, et al. Incidence and outcome of surgical procedures after coronary artery bypass grafting compared with those after percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2014; Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por la Agencia japonesa de Medicamentos y Dispositivos Médicos.
• El Dr. Kimura dijo ser miembro de la junta asesora de Abbott Vascular y Terumo.

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