Datos de Registro Revelan Índices Bajos de Complicaciones con el Abordaje mediante Cirugía Abierta para la TAVR Transfemoral

El abordaje quirúrgico abierto pueden utilizarse, regularmente, para la TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) transfemoral en pacientes de riesgo intermedio sin resultar en índices altos de complicaciones vasculares o hemorrágicas, según un estudio publicado en Internet el pasado 17 de agosto de 2015, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology. Esta estrategia podría ser ventajosa en pacientes de alto riesgo hemorrágico.

El Dr. Florence Leclercq, del Hospital Universitario de Montpellier (Montpellier, Francia), y sus colegas analizaron los datos de 396 pacientes consecutivos (media de edad 85 años; el 55% mujeres) sometidas a TAVR transfemoral con uso exclusivo del abordaje quirúrgico abierto, en su centro, entre enero de 2010 y febrero de 2014. La puntuación media obtenida en la escala logística EuroSCORE fue del 15.2%.

Todas las intervenciones vinieron precedidas por una valvuloplastia aórtica con balón y se llevaron a cabo utilizando, para ello, sistemas de vainas de 16 a 20-Fr con anestesia general. La mayoría de pacientes (73.2%) recibieron la válvula de balón expandible Sapien XT (Edwards Lifesciences) y el resto la válvula de balón auto-expandible CoreValve (Medtronic). La duración media de las intervenciones fue de 68 minutos, que incluyó 13 minutos para el abordaje quirúrgico.

Según los criterios definidos por el Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas (VARC)-2, los índices de complicaciones vasculares mayores y menores a los 30 días fueron del  2.3% y 4.0%, respectivamente. El manejo quirúrgico o percutáneo de una complicación se hizo necesario en el 2.3%.

Las complicaciones vasculares graves incluyeron 5 disecciones, 2 hematomas, un falso aneurisma y una disección aórtica torácica. Las complicaciones menores consistieron en 13 hematomas y un caso de fístula, disección y trombosis en la arteria femoral.

Las complicaciones no vasculares descritas en el punto de acceso que se consideraron secundarias al abordaje quirúrgica sobrevinieron en 7 pacientes: 1 infección de hematoma y 2 casos, cada uno, de linfocele, linforrea y disección cicatricial.

Según las definiciones del Consorcio para la Investigación Académica de las Hemorragias (BARC), el 4.6% de los pacientes presentaban hemorragias amenazantes para la vida o hemorragias mayores y el 3.3% hemorragias menores. Las transfusiones se hicieron necesarias en el 13.7% de los pacientes si bien el 81.5% de los pacientes precisó, solo, una única transfusión de glóbulos rojos.

La duración media de la estancia hospitalaria fue de 5 días, aunque fue mayor en aquellos pacientes que presentaba complicaciones vasculares. (7 días; P < .001).

La mortalidad a los 30 días y a un año no se asoció a las complicaciones vasculares La necesidad de transfusiones tampoco se asoció a la mortalidad al cabo de un mes (P = .7) pero sí a la mortalidad a un año (P = .02). Según el análisis multivariado, los únicos predictores de complicaciones vasculares fueron la diabetes (CP-cociente de probabilidades 2.5; IC del 95% 1.1-6.1) y la insuficiencia renal crónica (CP 3.0; IC del 95% 1.0-9.0).

¿Un Mejor Control de las Complicaciones?

Anteriores estudios sobre TAVR, realizados con dispositivos de 1ª generación y sin el uso de definiciones estandarizadas, arrojaron índices de complicaciones vasculares entre el 8% y el 31%. Estudios más recientes que han utilizado criterios de VARC-2 han sugerido que estos índices han descendido gracias al desarrollo de nuevos dispositivos y sistemas más pequeños de liberación, mejore cribados de pacientes y una mayor experiencia de los operadores, advierten el Dr. Leclercq y sus colegas. En cualquier caso, las complicaciones vasculares graves siguen siendo relativamente habituales tras una TAVR.

El abordaje completamente percutáneo ha sido adoptado por algunos centros, si bien el abordaje quirúrgico sigue siendo el más utilizado por los hospitales, advierten los investigadores. Cuál de los dos abordaje es el mejor sigue siendo objeto de debate, aunque al menos un estudio reciente sugiere que el riesgo de complicaciones vasculares es similar con las dos estrategias.

“El abordaje de cirugía quirúrgica abierta podría verse como un abordaje más predecible que ofrece un control más directo durante la ocurrencia de episodios adversos,” aseguran los autores. “En cambio, el abordaje percutáneo se considera menos invasivo, especialmente con el uso de vainas de pequeño diámetro y se asocia, en algunos estudios, a muchas menos estancias hospitalarias postoperatorias que el abordaje quirúrgico.”

El uso exclusivo del abordaje quirúrgico abierto podría haber resultado en los bajos índices de complicaciones descritos aquí por varias razones, según el Dr. Leclercq y sus colegas. La técnica, sencilla para un cirujano vascular puede llevarse a cabo con rapidez, permite elegir la mejor localización, dentro de la arteria, para la canulación, y, por tanto, minimizar el riesgo de sufrir disecciones, aseguran.

Además, cuando sobreviene una complicación vascular, “ésta puede controlarse y repararse más fácil y rápidamente que con el abordaje percutáneo, siendo además, el pronóstico probablemente mejor,” aseguran. “El bajo índice de hemorragias graves descrito en nuestro estudio probablemente es el resultado de este mejor control de las complicaciones vasculares.”

Y no parece haber ningún peaje que pagar en términos de duración de la estancia hospitalaria ya que los pacientes que se someten a una TAVR transfemoral mediante abordaje quirúrgico abierto pueden ponerse de pie un día después de someterse a la intervención, parecido a lo que ocurre con aquellos pacientes que se someten a la intervención mediante el abordaje totalmente percutáneo, aseguran los autores. Señalan que “la duración media de las hospitalizaciones de nuestro estudio (5 días) puede compararse, favorablemente, a lo descrito por recientes estudios.”

El abordaje quirúrgico abierto puede, incluso, utilizarse a medida que más centros utilizan una estrategia TAVR “minimalista” con anestesia local y un alta hospitalaria rápida, sobre todo en pacientes de alto riesgo hemorrágico tales como mujeres y pacientes con índices extremos de masa corporal, dijo el Dr. Leclercq a TCTMD en comunicación mantenida por email.

En la Superioridad hay Posibles Factores de Confusión

El bajo índice de complicaciones observado en el presente estudio no avala la superioridad del abordaje quirúrgico abierto sobre el abordaje completamente percutáneo “debido a la falta de un grupo comparador y a la ausencia de covariables quirúrgicas que, se sabe, acarrean riesgos de sufrir complicaciones vasculares tales como el cociente del diámetro exterior de la vaina y el diámetro arterial mínimo,” dijo el Dr. Jay S. Giri, del Hospital de la Universidad de Pennsylvania (Philadelphia, PA), a TCTMD en comunicación mantenida por email. Además, las intervenciones las llevaron a cabo operadores experimentados.

“Parece razonable pensar que con el uso de la actual generación de sistemas de liberación TAVR de perfil bajo en pacientes que se someten a una cuidado y preparado abordaje vascular, cabe esperar resultados parecidos de operadores que gestionan muchos casos, con independencia del abordaje utilizado,” dijo.

Otros estudios han revelado que los índices de complicaciones vasculares no varían entre el abordaje quirúrgico y el percutáneo, si bien este último está muy asociado a estancias hospitalarias más cortas, señaló el Dr. Giri.

El Dr. Isaac George, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que el abordaje percutáneo ofrece muchos otros beneficios.

“Elimina la necesidad de una analgesia excesiva, que puede alargar la estancia hospitalaria (tal y como se evidenció en el presente estudio),” dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email. “Permite una movilización más rápida sin preocupar la dehiscencia de heridas. Hay mucho menos riesgo de infección de las heridas. Los pacientes no suelen preferir incisión alguna. Por último, al completar un angiograma, pueden buscarse lesiones antiguas en el vaso antes de la realización de dicho angiograma (un proceso que), en buena parte, mitiga problemas vasculares graves si se realiza adecuadamente.”

El Dr. George reconoció que los índices de complicaciones descritos en este estudio son más bajos que los descritos por el estudio PARTNER, aunque dijo que la diferencia se debe, en buena medida, a los tamaños, cada vez más pequeños, de las vainas y no al abordaje quirúrgico abierto.

“Un abordaje abierto es una práctica desfasada e innecesaria,” concluyó. “Hay beneficios cuestionables que no terminan de explicarse en este estudio y, lamentablemente, este estudio no ofrece información útil para los médicos practicantes, lo cual refleja la práctica TAVR durante los últimos 5-8 años cuando los tamaños de las vainas solían ser mayores de los 20 Fr.”

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Fuente:
Leclercq F, Akodad M, Macia J-C, et al. Vascular complications and bleeding after transfemoral transcatheter aortic valve implantation performed through open surgical access. Am J Cardiol. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. George y Leclercq no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Giri dijo ser el investigador principal del ensayo PORTICO del St. Jude Medical y haber sido sub-investigador de varios ensayos llevados a cabo por Edwards Lifesciences sobre la válvula Sapien.

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