News Daily News

Declaración de Posturas sobre el Abuso y Fomento de la Colocación de Stents en la Arteria Carótida

By L.A. McKeown

Solicitar un uso más rutinario de la colocación de stents en la arteria carótida (CAS) como alternativa a la endoarterectomía carotídea (CEA) es inapropiado y, potencialmente, confuso para los pacientes, según una declaración de posturas publicada en Internet el pasado 19 de marzo de 2013, previo a su edición impresa en Stroke. El estudio asegura que el tratamiento basado en catéteres no solo se asocia a un mayor índice de ACV o muerte sino que, además, es más caro que la cirugía.

La Dra. Anne L. Abbott, de la Universidad Monash (Melbourne, Australia), y sus colegas aseguran que aunque tanto la CAS como la CEA obtienen buenos resultados cuando se selecciona cuidadosamente a los pacientes así como cuando habilidosos operadores realizan la intervención en centros experimentados, la CAS resulta menos efectiva que la CEA. Además, “indicadores importantes (tales como los índices de ACV/muerte perioperatorios a los 30 días) deben medirse, de forma precisa, en la práctica rutinaria del mundo real, sobre todo teniendo en cuenta que aquí los índices de muerte y ACV podrían ser inaceptablemente más altos que en los ensayos,” advierten los coautores.

Aseguran que las directrices de la práctica de 2011 para la enfermedad arterial vertebral y carotídea extracraneal emitidas por 14 sociedades médicas, en una colaboración, fueron “prematuras” cuando avalaron la CAS como una alternativa a la CEA para pacientes asintomáticos y sintomáticos de riesgo quirúrgico medio/bajo (Brott. Circulation. 2011;124: e54-e130). Al hacer esto, aseguran, “la CAS podría, fácilmente, estar siendo malinterpretada por los lectores como idéntica para la prevención de los ACV.”

Debate sobre Costes y Eficacia

El Dr. Abbot y sus colegas dedican una parte importante de su declaración de posturas a criticar un reciente editorial del Dr. Christopher J. White, del Instituto Cardiovascular Ochsner (Nueva Orleans, LA) y del Dr. Michael R. Jaff, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA), que debaten sobre el uso razonable y necesario de la CAS.

En el editorial, Los Dres. White y Jaff aseguran que el ensayo CREST (Endoarterectomía de Revascularización Carotídea frente a Colocación de Stents) no logró confirmar que existía una diferencia en el índice total de ACV entre la CAS y la CEA. No obstante, el Dr. Abbott y sus colegas aseguran que para los pacientes sintomáticos de riesgo quirúrgico medio, los ACV perioperatorios y los índices de muerte fueron mucho más altos para la CAS que para la CEA (6.0% frente al 3.2%; cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.89; P = 0.02), con un riesgo perioperatorio de ACV o muerte más alto en:

  • Pacientes más ancianos
  • Los pacientes sometidos a la intervención a los 7 días del sufrir una isquemia cerebral o retininan incidental
  • Los pacientes sometidos a una CAS fuera de los ensayos clínicos
  • Aquellos con ciertas características anatómicas

Además, el Dr. Abbott y sus colegas aseguran que ningún estudio ha confirmado que la CAS sea más efectiva que la CEA en la prevención de los ACV y que “no se ha dotado a ningún ensayo aleatorizado de las herramientas necesarias para comparar el riesgo operatorio y a largo plazo que tiene la CAS sobre los ACV o la muerte en pacientes asintomáticos de riesgo bajo/medio.”

Pero en una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. White dijo que estas declaraciones eran “extremadamente desequilibradas” e “imprecisas.” A los 4 años, los pacientes sintomáticos del ensayo CREST que se sometieron a una CAS no tuvieron un riesgo mucho mayor de ACV que el grupo que se sometió a una CEA (48% frente al 37%; P = 0.25) así como tampoco los pacientes asintomáticos (24% frente al 13%; P = 0.07), dijo.

“Los autores evitan hablar de que las complicaciones de la CAS son mucho menores hoy de que lo que lo eran hace 10 años,” dijo el Dr. White. “Entonces había muy pocos ACV graves o muertes durante la 2ª mitad del ensayo CREST. Si miramos los resultados de los ensayos pre abrobación por parte de la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA), el índice de complicaciones perioperatorias cae en picado. La CAS es, cada día, más segura.”

En lo referente a los costes, el Dr. Abbott y sus colegas aseguran que la mayoría de análisis indican que la CAS es mucho más cara que la cirugía.

El Dr. White dijo, en cambio, que los resultados a 10 años vista del CREST solo demuestran “diferencias triviales” en todos los costes que genera la atención sanitaria así como en la esperanza de vida ajustada por la calidad de vida entre ambas estrategias. Si los resultados del CREST consiguen reproducirse en la práctica clínica, dijo, factores distintos de la rentabilidad deberían de tenerse en cuenta a la hora de decidir entre una u otra opción de tratamiento en pacientes en riesgo estándar de desarrollar complicaciones quirúrgicas.

Pagos y Pacientes

El Dr. White añadió que la declaración de posturas no pone en duda “la importante comorbilidad de la cirugía de carótida, que incluye parálisis de los nervios craneales en el 5% de pacientes sometidos a CEA y que pueden ser muy debilitantes. También el riesgo de infección de la herida es una complicación seria propia de la cirugía pero que no ocurre si implantamos un stent.”

La Dra. Abbot y sus colegas alegan que para los pacientes sintomáticos de riesgo medio/bajo, la CAS solo debería de realizarse y abonarse dentro de ensayos bien diseñados adecuadamente dotados de las herramientas necesarias.

“El Centro para los Servicios de Medicare y Medicaid está haciendo su trabajo y dando un excelente muestra global,” aseguran. “Está protegiendo a los beneficiarios de Medicare de intervenciones de práctica rutinaria, que, en la actualidad tienen más probabilidades de perjudicarles y de malgastar recursos finitos que podrían utilizarse en su favor.”

No obstante, el Dr. White dice que cree que la Dra. Abbott y sus colegas están “intentando contener la marea de lo que los pacientes desean así como de lo que está mal. Esta declaración de posturas le está pidiendo al gobierno que niegue ese acceso.”

Añadió que “dados los documentos de directrices multi-societales y el hecho de que la FDA ha aprobado 7 dispositivos de stent carotídeos, tanto los pacientes como los médicos merecen un mayor acceso a los stents carotídeos. En 5 a 10 años, la CAS sera la forma dominante de revascularización…No vamos a dar marcha atrás, la cirugía no está mejorando, pero la colocación de stents sí y los últimos datos que tenemos a nuestra disposición así lo atestiguan.”

 

Fuentes:
1. Abbott AL, Adelman MA, Alexandrov AV, et al. Why calls for more routine carotid stenting are currently inappropriate: An international, multispecialty, expert review and position statement. Stroke. 2013;Epub ahead of print.

2. White CJ, Jaff MR. Catch-22: Carotid stenting is safe and effective (Food and Drug Administration) but is it reasonable and necessary (Centers for Medicare and Medicaid Services)? J Am Coll Cardiol Cardiovasc Interv. 2012;5:694-696.

 

Declaraciones:

  • La Dra. Abbott no declaró conflicto de interés alguno.
  • El Dr. White dijo habe sido Presidente del comité rector del Registro NCDR CARE.

 

Artículos Relacionados:

Comments

Carotid