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La denervación simpática renal a base de catéter reduce la presión arterial (PA) en pacientes con hipertensión resistente no solo cuando se mide en consulta sino también al monitorearla ambulatoriamente durante 24 horas, reportó un artículo publicado en Internet el pasado 18 de junio de 2013, antes de su impresión en Circulation. Pero en pacientes con hipertensión pseudo-resistente, que solo muestran elevaciones en la PA en consulta al comenzar con — posiblemente ‘hipertensión de bata blanca’— el tratamiento no disminuye la PA ambulatoria.

Investigadores encabezados por el Dr. Felix Mahfoud, del Hospital Universitario de Sarre (Hamburgo, Alemania), inscribieron a 346 pacientes sometidos a denervación renal por hipertensión no controlada en 10 centros y, basados en el monitoreo de la PA ambulatoria de día, los dividieron en 2 categorías: 303 pacientes con hipertensión resistente verdadera y 43 con hipertensión pseudo-resistente. La pseudo-resistencia se definió como PA sistólica ambulatoria media en 24 horas <130 mmHg a pesar de las lecturas elevadas de la presión arterial sistólica (PAS).

Los pacientes resistentes verdaderos tenían la PA sistólica en consulta en 172.2 ± 22 mmHg, y la PA ambulatoria en 154 ± 16.2 mmHg. Para los pacientes pseudo-resistentes, esas medidas fueron 161.2 ± 20.3 mmHg y 121.1 ± 19.6 mmHg, respectivamente.

En general, la denervación renal redujo la PA en consulta, tanto sistólica como diastólica, así como la presión del pulso en 3, 6, y 12 meses (P < 0.001). Los cambios en la PA en consulta fueron más pronunciados que los de la PA ambulatoria en cada momento (P < 0.0001 tanto para la sistólica como para la diastólica).

Sin embargo, analizando por separado los 2 grupos de pacientes, solo las medidas de la PA ambulatoria se redujeron significativamente en los pacientes resistentes verdaderos en varios momentos después de la denervación renal (tablas 1 y 2).

Tabla 1. Pacientes resistentes verdaderos: Cambios de PA ambulatoria en 24 horas, mmHg^a

^a P < 0.001 para todas las comparaciones.

Tabla 2. Pacientes pseudo-resistentes: Cambios de PA ambulatoria en 24 horas, mmHg^a

^a P = NS para todas las comparaciones.

Los pacientes resistentes verdaderos tuvieron reducciones similares de la PA ambulatoria de día y nocturna. La denervación renal también redujo la PA, tanto en consulta como ambulatoria, entre los pacientes tratados con un antagonista de la aldosterona.

Después del ajuste por edad, sexo, índice de masa corporal, diabetes, e índice de filtración glomerular, solo la PA sistólica en consulta basal predijo una respuesta en 6 meses a la denervación renal (definida como reducción de la PA sistólica ≥ 10 mmHg durante mediciones en consulta y ≥ 5 mmHg en la PA ambulatoria promedio). La relación existió tanto como una variable continua (Cociente de Probabilidades (CP) 1.026; 95% CI 1.005-1.048; P = 0.017 por 1 mmHg) como en un umbral de más de 170 mmHg (CP 2.32; 95% CI 1.09-4.85; P = 0.029).

Fuentes externas plantean que el estudio es limitado

El estudio, aunque apoya el uso de la denervación renal en pacientes resistentes verdaderos, está severamente limitado, según un editorial acompañante escrito por los doctores Gianfranco Parati, Juan Eugenio Ochoa, y Grzegorz Bilo, todos del Hospital S. Luca (Milano, Italia).

En particular, el Dr. Parati y sus colegas destacaron la alta pérdida para el seguimiento. En 3 meses, los datos de PA ambulatoria estaban disponibles solo para 245 de los 346 pacientes, una proporción que disminuyó a 236 en 6 meses y 90 pacientes en 12 meses. “Esto inevitablemente hace que surjan dudas en cuanto a las posibles tendencias debido a la exclusión de los análisis de un subgrupo grande de pacientes,” escribieron los autores y señalaron que el estudio tampoco fue aleatorizado. 

De todos modos, los resultados “cuantifican bastante bien el efecto en la presión arterial ambulatoria,” dijo el Dr. Deepak Bhatt, de la Facultad de Medicina de la Universidad Harvard (Boston, Massachusetts) en una comunicación por correo electrónico con TCTMD, y señaló que, “como se esperaba aunque no se apreciaba extensamente” la caída fue mayor en la PA medida en consulta que la ambulatoria. El Dr. Bhatt es el investigador co-principal del estudio en curso Symplicity HTN-3. 

El Dr. George Bakris, del Centro Médico de la Universidad de Chicago (Chicago, Illinois), y co-investigador en ese estudio, declaró a TCTMD en una comunicación por correo electrónico que la denervación renal no es “una panacea”.

El Dr. Bakris indicó que también se podría esperar que el tratamiento mejore la intolerancia a la glucosa y restaure la disminución nocturna de la PA ambulatoria debido a sus efectos en el tono comprensivo. Pero “debido a que [el monitoreo de la PA ambulatoria] aún es un instrumento diagnóstico y no es bien remunerado, la utilidad clínica de este hallazgo es discutible pues solo se aplicará a los pacientes inscriptos en estudios de investigación o aquellos que pueden costearse [la prueba],” concluyó el Dr. Bakris.

2. Parati G, Ochoa JE, Bilo G. Renal sympathetic denervation and daily life blood pressure in resistant hypertension: Simplicity or complexity [editorial]? Circulation. 2013; publicación electrónica antes de su impresión.

Declaraciones:

• Los doctores Mahfoud, Parati, Ochoa, y Bilo no declararon conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Bakris declaró haber trabajado como investigador co-principal de Symplicity HTN-3 y como consultor para varias compañías farmacéuticas incluidas Abbott, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Janssen, y Takeda
• El Dr. Bhatt declaró haber recibido subvenciones para la investigación de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Sanofi-Aventis, y The Medicines Company y haber trabajado como investigador co-principal del estudio Symplicity HTN-3

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