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En pacientes que se presentan precozmente con accidente cerebrovascular isquémico menor o accidente isquémico transitorio (AIT) de alto riesgo, el tratamiento con la terapia antiplaquetaria doble (DAPT) durante 21 días, seguida de clopidogrel solo hasta 90 días, reduce el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente en el 32% comparado con la aspirina sola, sin aumento de la hemorragia moderada-severa. Los hallazgos se publicaron en Internet el pasado 26 de junio de 2013, antes de su impresión en el New England Journal of Medicine.

Para el estudio CHANCE (Clopidogrel en pacientes de alto riesgo con episodios cerebrovasculares agudos no inhabilitantes), un equipo encabezado por el Dr. Yongjun Wang, del Hospital Tiantan de Beijing (Beijing, China), inscribió a 5 170 pacientes que se presentaron a 114 centros chinos con accidente cerebrovascular isquémico menor agudo o AIT de alto riesgo (27.9%). Después de recibir aspirina de etiqueta abierta (75 mg. a 300 mg.) durante el día 1, los participantes se aleatorizaron a clopidogrel (dosis inicial de 300 mg. seguido de 75 mg. diariamente durante los días 2 al 90) más aspirina (75 mg. diariamente durante los días 2 al 21; n = 2 584) o placebo (durante 90 días) más aspirina (75 mg. diariamente durante los días 2 a 90; n = 2 586).

La DAPT mejora los resultados vasculares

Durante el seguimiento de 90 días, el accidente cerebrovascular, punto final primario de la eficacia, fue menos frecuente en el grupo de terapia combinada en comparación con el grupo de aspirina sola, como lo fueron los episodios vasculares compuestos (accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, infarto de miocardio (IM), o muerte vascular) y accidente cerebrovascular isquémico. Las tasas de accidente cerebrovascular hemorrágico, muerte por causas vasculares, y AIT fueron similares entre los dos grupos (Tabla 1).

Tabla 1. Resultados de la eficacia en 90 Días

No se apreció ninguna diferencia entre los grupos en cuanto a las tasas de hemorragia moderada-severa definida mediante la Utilización Global de la Estreptoquinasa y t-PA para la definición de las Arterias Coronarias Ocluidas (GUSTO), punto final primario de la seguridad. Sin embargo, surgió una tendencia hacia un aumento de las tasas de cualquier hemorragia en el grupo con DAPT (Tabla 2).

Tabla 2. Resultados de la seguridad en 90 Días

 
La reducción del riesgo de accidente cerebrovascular impartido por la DAPT fue consistente en los 11 subgrupos predefinidos, incluidos los basados en la edad (umbral, 65 años), sexo, tipo de episodio de índice (accidente cerebrovascular menor vs. AIT), puntuación de riesgo ABCD² (4 vs. > 4), o accidente cerebrovascular/AIT previo. No hubo interacciones con el efecto del tratamiento en ninguno de los subgrupos (P > 0.10 para todas las comparaciones).

Las tasas de efectos secundarios fueron similares entre los grupos con DAPT y aspirina sola (5.8% y 5.0%, respectivamente). Las tasas de efectos secundarios graves también fueron similares en ambos grupos de tratamiento (1.0% y 0.8%, respectivamente).

Mayor protección en los pocos días iniciales

Los autores señalaron que la ventaja de la DAPT sobre la aspirina sola para la supervivencia sin accidente cerebrovascular fue considerable en los pocos días iniciales después del episodio índice, lo que sugiere que el tratamiento se debiera comenzar cuanto antes después de la aparición del síntoma para obtener el mayor beneficio absoluto.

En un editorial acompañante, el Dr. Graeme J. Hankey, del Royal Perth Hospital (Perth, Australia), dijo que el estudio muestra que se puede administrar DAPT sin daño adicional a pacientes de bajo riesgo de transformación hemorrágica, es decir, sin AIT o un volumen muy pequeño (accidente cerebrovascular isquémico menor) de reinfarto cerebral. Sin embargo, señaló el Dr. Hankey, los resultados no se pueden generalizar para la mayoría de los pacientes debido a que solo el 12.4% de los pacientes analizados en este estudio caen dentro de esas categorías.

En particular, podrían no aplicarse a pacientes que no sean chinos, con tendencia a tener formas diferentes de enfermedad arterial subyacente y diferentes prevalencias de polimorfismos genéticos para enzimas que activan el clopidogrel, indicó el Dr. Hankey. Los autores reconocieron la limitación, y señalaron que un estudio similar de la DAPT llamado POINT (Inhibición orientada a la plaqueta en nuevo AIT y accidente cerebrovascular isquémico menor) inscribe en la actualidad a pacientes principalmente en sitios en los Estados Unidos.

Además, los resultados de CHANCE podrían no aplicarse después de los 90 días, cuando los riesgos acumulativos de hemorragia con DAPT vs. aspirina sola podrían ser mayores que los beneficios, alertó el Dr. Hankey.

Más adelante, el Dr. Hankey planteó que la investigación de la DAPT se amplió para probar nuevos agentes antiplaquetarios, como prasugrel y ticagrelor y nuevos anticoagulantes, como rivaroxaban que son eficaces para síndromes coronarios agudos en pacientes con AIT agudo y accidente cerebrovascular isquémico menor debido a tromboembolismo.

2. Hankey GJ. Dual antiplatelet therapy in acute transient ischemic attack and minor stroke [editorial].N Engl J Med. 2013;  publicación electrónica antes de su impresión.

Declaraciones:

• El Dr. Wang no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Hankey declaró haber trabajado como consultor para Bristol-Myers Squibb y Boehringer Ingelheim, y en la oficina de conferenciantes de Bayer, así como haber recibido honorarios de Bayer y Johnson and Johnson.