La diabetes no es infrecuente en pacientes víctimas de IAM, aunque en ausencia de un diagnóstico previo, es probable que pase desapercibida durante la hospitalización, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 21 de abril de 2015, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

Dada la frecuencia e implicaciones terapéuticas de la diabetes, “deberíamos de tener en cuenta cribar a todos los pacientes víctimas de IAM para descartar diabetes durante la hospitalización,” según aseguraron la Dra. Suzanne V. Arnold, del Instituto del Corazón del Hospital St. Luke's Mid America (Ciudad de Kansas, MO) y sus colegas.

De los 4.340 pacientes con IAM tratados en 24 centros norteamericanos e inscritos en el registro TRIUMPH entre junio de 2005 y diciembre de 2008, el 30.8% presentaban diabetes preexistente. Entre los 2.854 pacientes sin diabetes conocida cuyos niveles de hemoglobina A1c (HbA1c) se tomaron en el hospital, el 10.1% fueron identificados gracias a la valoración de un laboratorio central (ciega para los médicos tratantes) como pacientes con diabetes subyacente.

La diabetes subyacente se definió como la ausencia de diabetes conocida y niveles de HbA1c de, al menos, un 6.5.%, o, al menos, 2 niveles de glucosa en plasma en ayunas de, como mínimo,126 mg/dL, o un nivel de glucosa en plasma en ayunas de, al menos, 126 mg/dL y una prueba aleatoria de glucosa en plasma, en la presentación de, a menos, 200 mg/dL.

Solo se Detectan 1/3 de los Casos Desconocidos Previamente

De los pacientes con diabetes subyacente, el 35% fueron reconocidos por los médicos tratantes como pacientes con dicha enfermedad durante la hospitalización, tal y como evidenció la provisión de formación en materia de diabetes para el 67%, la prescripción de fármacos reductores de los niveles de glucosa en el momento de recibir el alta hospitalaria para el 68% (el 48% fueron sometidos a ambas intervenciones) o, solo, la documentación del código de diagnóstico en el 12%.

Los pacientes de raza blanca, que debutaron con cuadros de STEMI o presentaban EAC (enfermedad arterial coronaria) multivaso o niveles más altos de glucosa fueron más propensos a someterse a un cribado de sus niveles de HbA1c durante la hospitalización. No obstante, los índices de cribado variaron, considerablemente, entre uno y otro hospital, con una probabilidad, casi, cuádruple de que pacientes similares fuesen cribados en un centro, al azar, que en otro.

Los pacientes cuya patología subyacente se detectó en el hospital eran más jóvenes, solían ser de raza blanca y eran menos propensos a tener antecedentes de EAC. Además, los niveles medios de glucosa en plasma en ayunas eran más altos entre aquellos pacientes con diabetes reconocida que entre aquellos con diabetes que pasó desapercibida (de 174.5 mg/dL frente a 134.9 mg/dL) así como los niveles medios de HbA1c (del 8.6% frente al 6.9%; ambos P < .001). Aunque todos los indicadores de control de glucosa fueron peores entre aquellos pacientes con diabetes reconocida, aquellos con diabetes que pasó desapercibida revelaron, no obstante, un amplio rango de control glucémico (HbA1c 6.5%-12.3%), con una proporción considerable con niveles de HbA1c de, al menos, el 7%.

Además, los pacientes cuya diabetes se reconoció durante la hospitalización fueron más propensos a haber sido sometidos a la prueba de los niveles de HbA1c (del 87.1% frente al 35.5%; P < .001) y más pacientes con diabetes reconocida arrojaban niveles de glucosa en plasma en ayunas y niveles de glucosa en plasma obtenidos en la prueba aleatoria que superaban los umbrales tradicionales para el diagnóstico ambulatorio de la enfermedad. No obstante, el 60.8% de los pacientes cuya diabetes pasó desapercibida tenían, al menos, un criterio diagnóstico para la diabetes y el 35.5%, al menos, dos de estos criterios, en su expediente clínico.

Sacando Provecho de una ‘Audiencia Cautiva’

En el momento de recibir el alta hospitalaria al 68.3% de los pacientes diagnosticados de diabetes durante la hospitalización se les prescribió, al menos, un fármaco reductor de los niveles de glucosa, estando, la mayoría, a tratamiento a los 6 meses. En cambio, a los 6 meses, solo el 4.8% de los pacientes con diabetes subyacente pasada por alto habían empezado a tomar dichos fármacos (P < .001).

“Estos datos ponen de manifiesto la continua necesidad de cribar a pacientes víctimas de IAM controlando sus niveles de HbA1c para mejorar el índice de reconocimiento de diabetes durante la hospitalización; esto no solo serviría para guiar el inicio de las intervenciones para el tratamiento de la glucosa (siempre que sea necesario) sino que también aporta información sobre varios aspectos del manejo cardiovascular post-IM,” aseguran los autores. De hecho, varias recomendaciones del tratamiento giran en torno al reconocimiento de la diabetes, tales como el timing y el tipo de revascularización así como la incorporación de inhibidores de la ECA o de inhibidores de la aldosterona, explican.

Además, observan el Dr. Arnold y sus colegas, durante los 2 ó 3 días que dura la hospitalización, los pacientes víctimas de IAM son representativos de “una audiencia cautiva, más disponible y receptiva, lo que hace que este sea un buen momento para abordar cuestiones formativas en materia de diabetes.”

Una Oportunidad de Abordar la Salud a Nivel General

“Ya sabemos que una gran proporción de pacientes que padecen diabetes no son diagnosticados hasta que sufren un episodio transcendental,” tal y como aseguró el Dr. Michael E. Farkouh, del Centro de Excelencia Richard Lewar sobre el Corazón y los Accidentes Cerebrovasculares de la Universidad de Toronto (Toronto, Canadá) a TCTMD en entrevista telefónica. “De hecho, la cifra del 10% reflejada aquí es bastante baja.”

“Lo que resulta interesante es que en 2/3 partes de los pacientes pasa totalmente desapercibida,” dijo. “Y esto es lo preocupante, porque estos pacientes son de alto riesgo no solo de sufrir episodios cardíacos, en el futuro, sino también de sufrir episodios diabéticos no cardíacos, también, en el futuro.”

Después de sufrir un cuadro de IM, los pacientes suelen recibir un tratamiento eficaz contra el síndrome coronario agudo (SCA), por eso el diagnóstico de diabetes, probablemente, no tenga un efecto muy importante sobre el manejo cardiovascular y los resultados, afirmó el Dr. Farkouh. “No obstante, sí tendrá un impacto importante sobre la ceguera, la enfermedad renal y otras patrologías microvasculares porque si estos pacientes siguen pasando desapercibidos, terminarán por no recibir los fármacos adecuados ni ser monitorizados adecuadamente.”

En cuanto a por qué se pasan por alto tantos casos durante hospitalizaciones agudas, el Dr. Farkouh dijo que los médicos que tratan cuadros de IM no suelen pensar en la diabetes, “Y, en ocasiones, los pacientes no encajan en el modelo de diabetes en el que no son obesos,” observó.

“No obstante lo cierto es que sí deberíamos de pensar en la diabetes cuando estamos ante pacientes que han sufrido un cuadro de IM, sobre todo, si estamos ante pacientes de 50 ó 60 años de edad,” dijo, advirtiendo que la hospitalización representa una “oportunidad de reconocer la enfermedad que terminará influyendo en el manejo que hacemos de estos pacientes.” Incluso la detección de prediabetes acarrea la posibilidad de desarrollar enfermedad franca, dijo.

El hecho de que las directrices estadounidenses, a diferencia de las europeas, sobre el manejo de los cuadros de IAM, no recomienden realizar el cribado de la diabetes “podría ser un plan con poca visión de futuro,” dijo el Dr. Farkouh. “Tenemos que pensar en nuestros pacientes como una totalidad. Ya medimos otros marcadores cardiovasculares tales como el colesterol LBD (lipoproteínas de baja densidad) y la presión arterial, y deberíamos de hacer lo mismo con los niveles de A1c.”

Los hallazgos “refuerzan la idea de que la comunidad cardiovascular tiene la oportunidad de tomar partido en la salud general de estos pacientes y ésta es una ventaja que tenemos que aprovechar,” concluyó.

Arnold SV, Stolker JM, Lipska KJ, et al. Recognition of incident diabetes mellitus during an acute myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El ensayo TRIUMPH está esponsorizado por una subvención del Instituto Nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre.
• El presente estudio está esponsorizado por una subvención de Genentech.
• La Dra. Arnold dijo haber recibido honorarios como miembro de la junta asesora de Novartis.
• El Dr. Farkouh no declaró conflicto de interés alguno.

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