Dimensionamiento del ánulo basado en la TC reduce la regurgitación después de una TAVR
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
El uso de tomografía computerizada (TC) multidetector para seleccionar el tamaño óptimo de la prótesis para la sustitución de válvula aortica mediante técnicas transcatéter (TAVR) reduce la regurgitación paravalvular, según un estudio prospectivo publicado en Internet el pasado 22 de mayo de 2013, antes de su impresión en el Journal of the American College of Cardiology.
Investigadores encabezados por el Dr. Jonathon Leipsic, del Hospital St. Paul (Vancouver, Canadá), analizaron a 266 pacientes consecutivos con estenosis aórtica grave de alto riesgo o no operables evaluados para TAVR en 3 hospitales canadienses y 1 centro europeo. La mitad de la cohorte (n = 133) se sometió a imágenes con TC multidetector antes de la intervención; se utilizó un algoritmo que emplea los resultados de TC para recomendar el tamaño de la válvula expansible por balón, con el objetivo de sobredimensionar modestamente el área del ánulo entre 5% y 10%. En el grupo de control (n = 133), el dimensionamiento de la válvula se basó únicamente en la integración de las medidas ecocardiográficas y angiográficas.
TC establece una diferencia
La regurgitación paravalvular más que leve (punto final primario) fue menos común en el grupo con TC que en el grupo de control. El grupo con TC también fue mejor en cuanto al punto final secundario combinado (mortalidad hospitalaria, ruptura anular aórtica, y regurgitación paravalvular grave), debido a una menor incidencia de la regurgitación grave. No se observó ninguna diferencia entre los grupos con respecto a las tasas de mortalidad hospitalaria o ruptura anular aórtica (Tabla 1).
Tabla 1. Resultados procedimentales
|
TC |
Sin TC |
Valor P |
Regurgitación paravalvular > leve |
5.3% |
12.8% |
0.032 |
Punto final secundario combinado |
3.8% |
11.3% |
0.02 |
Mortalidad hospitalaria |
3.8% |
6.8% |
0.272 |
Ruptura anular aórtica |
0.8% |
0.8% |
1.0 |
Regurgitación paravalvular grave |
0 |
4.5% |
0.032 |
En general, mientras mayor fue el grado de sobredimensionamiento del área del ánulo, menor fue el nivel de regurgitación paravalvular: el sobredimensionamiento del 16.4% estuvo asociado a la no regurgitación, el 10.4% a la regurgitación leve, y el 0.5% a regurgitación más que leve (P = 0.001).
El análisis según el tratamiento constató que, en el grupo de control, las tasas tanto del punto final primario (9.4% vs. 5.6%; P = 0.111) como del punto final secundario combinado (9.4% vs. 4.7%; P = 0.149) eran casi dos veces más elevadas que en la cohorte con TC.
Se requieren definiciones comunes
A medida que la TAVR se utiliza más ampliamente en pacientes de menor riesgo, complicaciones tales como la regurgitación paravalvular y la lesión de la raíz aórtica serán más comunes, señalaron el Dr. Leipsic y sus colegas. “La fortaleza de nuestro estudio se manifiesta en un algoritmo de dimensionamiento claro, reproducible, y disponible en el acto,” escribieron los doctores y añadieron, que en todos los pacientes con TAVR se deberían considerar la evaluación aórtica en tercera dimensión y el dimensionamiento del área anular.
El Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston (Evanston, Illinois), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica, que “existe un consenso cada vez mayor con respecto a que el eco es una forma muy inferior a 3-D para evaluar el tamaño anular o [seleccionar] el tamaño de la prótesis, y los resultados clínicos mejorados [que se muestran en el estudio] tanto en términos de fuga paravalvular como en términos de episodios totales son muy impresionantes.”
El Dr. Feldman indicó, sin embargo, que el operador no siguió las recomendaciones de TC en el 20% de los casos en los que no hubo fuga paravalvular ni ruptura anular. “Esto refuerza la conclusión... de que no se toma una sola medición. La TC es un suplemento importante para determinar el tamaño de válvula,” enfatizó el Dr. Feldman.
“Hay que integrar al... proceso de toma de decisiones otros elementos que incluyen las dimensiones del tracto de salida del ventrículo izquierdo y del seno de Valsalva”, continuó diciendo el Dr. Feldman.
En el futuro, “veremos análisis más completos de las imágenes” que van acompañados del uso y desarrollo de paquetes de software más complejos, añadió el Dr. Feldman. Para que esto ocurra, “tenemos que trabajar mucho para entender mejor cuáles son los métodos ideales, y probablemente deberíamos tener definiciones comunes de modo que los distintos vendedores de software y los diferentes tipos de estaciones de trabajo puedan reportar todos la misma medición. Tenemos décadas de definiciones en el eco de modo que las mediciones se entienden ampliamente, [pero] apenas estamos al inicio de este viaje con la TC.”
Detalles del estudio
A todos los pacientes se les implantó el dispositivo Sapien XT (Edwards Lifesciences, Irvine, California); los tamaños de válvula disponibles fueron 20, 23, 26, y 29 mm de diámetro. Los pacientes en el grupo de control tuvieron altas puntuaciones en la escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos, mientras los pacientes en el grupo en estudio recibieron más a menudo balones de colocación no rellenos completamente y se les implantó la mayor prótesis disponible.
Fuente:
Binder RK, Webb JG, Wilson AB, y otros. The impact of integration of a multidetector computed tomography annulus area sizing algorithm on outcomes of transcatheter aortic valve replacement: A prospective, multicenter, controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2013; publicación electrónica antes de su impresión.
Declaraciones:
• El Dr. Leipsic declaró haber trabajado como consultor de Edwards Lifesciences.
• El Dr. Feldman declaró haber trabajado como consultor de Abbott, Boston Scientific, y Edwards Lifesciences.
Artículos relacionados:
Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
Read Full Bio
Comments