EE.UU. a la Zaga de las Mejores Prácticas para Reducir la Radiación de las Imágenes Nucleares

EE.UU. utiliza las imágenes de perfusión miocárdica (IPM) mucho más que otras partes del mundo pero al mismo tiempo, los laboratorios norteamericanos de cardiología nuclear van a la zaga en lo que a la adherencia a las mejores prácticas a la hora de reducir la radiación se refiere y, potencialmente, cientos de casos de cáncer cada año, según dos cartas de investigación.

La falta de responsabilidad sumada a consideraciones económicas podrían contribuir a este rendimiento tan dispar, aseguran los expertos.

“En lo que se refiere a la realización de pruebas de imágenes médicas, es hora de que los médicos que solicitan las pruebas se unan a los radiólogos y a otros médicos que realizan estudios de imágenes y lleguen a un consenso que esté guiado por los valores de los propios pacientes sobre la urgente necesidad de realizar pruebas de imágenes de forma juiciosa,” tal y como aseguran los Dres. Rebecca Smith-Bindman y Andrew Bindman, ambos de la Universidad de California, San Francisco, en un editorial que acompaña a los estudios publicados en Internet las semana pasada en JAMA Internal Medicine.

“Establecer indicadores lógicos de rendimiento sumado a una reforma en el sistema de pagos es la mejor esperanza para mejorar el valor y seguridad de los estudios de imágenes médicas,” aseguran.

Ambos estudios “vienen a demostrar que no todas las pruebas IPM se crearon del mismo modo desde el punto de vista de la radioprotección y que podemos obtener la misma información diagnóstica a costes radiológicos muy distintos tanto en diferentes países como en distintos laboratorios del mismo país,” dijo el Dr. Eugenio Picano, del Instituto de Fisiología Clínica de Pisa, (Italia), a TCTMD en comunicación mantenida por email. (Nuestro cuestionario detallado con Picano se encuentra aquí.) “Los hallazgos ponen de manifiesto la necesidad de auditar las dosis de radiación de los laboratorios de imágenes a fin de hacer seguimiento de las exposiciones acumulativas y estandarizar las dosis para cada técnica.”

El Uso de las Mejores Prácticas Varía Enormemente

Un panel de expertos de la Agencia Internacional de la Energía Atómica (IAEA) ha identificado 8 prácticas de pruebas de laboratorio que influyen en las dosis de radiación: minimizar el uso de talio y tecnetio Tc 99m, realizar imágenes solo de esfuerzo en algunos pacientes, utilizar estrategias para reducir la dosis en base a la cámara y eliminar artefactos de brillo.

A fin de analizar el uso de las mejores prácticas y las diferencias en la dosis de radiación entre laboratorios de EE.UU. y laboratorios de fuera de EE.UU., un equipo liderado por el Dr. Andrew Einstein, del Hospital Presbiteriano de Nueva York/Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), analizó los datos del Estudio de Protocolos en Cardiología Nuclear (INCAPS) de la IAEA, un registro transversal de pacientes sometidos a IPM en 308 laboratorios de cardiología nuclear en 65 países (incluidos 50 laboratorios de EE.UU. en 22 estados) durante un período de una semana entre el 18 de marzo y el 22 de abril de 2013.

El primer estudio reveló que el número medio de mejores prácticas utilizado fuer menor en EE.UU. que en otras partes del mundo (4.6 vs 5.6; P < .001), adhiriéndose menos laboratorios a, al menos, 6 de las 8 prácticas (30.0% vs 49.2%; P = .01).

Aunque los laboratorios de EE.UU. tuvieron un mejor rendimiento que el de laboratorios extranjeros a la hora de evitar el talio en las imágenes de esfuerzo en pacientes de menos de 70 años de edad, fueron de los últimos en 4 de las otras 7 prácticas.

La menor adherencia a las mejores prácticas se tradujo en una dosis media de radiación un 20% más alta en laboratorios de EE.UU. que en laboratorios de otros países (11.6 vs 9.7 mSv; P < .001).

Los autores advierten que los hallazgos se producen en un trasfondo en el que el uso de IPM es más frecuente en EE.UU. que en otros países desarrollados. Se realizan 2.500 estudios IPM por cada 100.000 norteamericanos. Comparativamente, los índices por cada 100.000 ciudadanos son 1.200, 364, 315 y 120 en Canadá, Australia, Japón y Reino Unido, respectivamente.

“Mejorar la adherencia a estas mejores prácticas ofrece oportunidades que no precisan de una tecnología específica para reducir la carga de radiación de las IPM en EE.UU. sino de una mayor atención a las imágenes que se obtienen de los pacientes,” aseguran Einstein y sus colegas.

Imágenes Solo de Esfuerzo

El 2º estudio se centró en la mejor práctica a la hora de usar el protocolo de imágenes solo de esfuerzo, en el que las imágenes de esfuerzo se toman, en primer lugar y luego se realizan, solo, imágenes en reposo si las imágenes de esfuerzo ofrecen alguna anomalía. Esta práctica ha conseguido reducir la carga de radiación sin minar la seguridad del paciente, aunque una encuesta llevada a cabo en EE.UU sugirió que los protocolos de imágenes solo de esfuerzo son suelen ponerse en práctica.

Para estudiar esta cuestión, el equipo de Einstein volvió a refugiarse en el registro INCAPS. Descubrieron que los índices de los protocolos de 1º prueba de esfuerzo y solo prueba de esfuerzo variaban enormemente entre una y otra región, siendo los más bajos de todos en Norteamérica. Las pruebas de 1º esfuerzo oscilaban entre el 7.7% en Norteamérica hasta el 89.9% en África y las pruebas de solo esfuerzo entre el 3.1% en Norteamérica hasta el 32.4% en África.

Entre los estudios elegibles, la dosis media de radiación efectiva descendió en un 63.6% (de 11.0 a 4.0 mSv; P < .001) cuando se utilizó el protocolo de solo prueba de esfuerzo.

Estos modelos resultaron en un descenso estimado del 20.9% de la dosis media de radiación efectiva de las IPM cuando los laboratorios de EE.UU. adoptaron el protocolo de imágenes solo de esfuerzo al mismo ritmo que el top 10% de todos los laboratorios INCAPS, lo que “evitaría cientos de casos de cáncer cada año,” según los autores.

Rendimiento Sub-óptimo en EE.UU.

Son muchos los factores que hacen que los laboratorios de EE.UU. no implementen estas prácticas, que son a todas luces, mejores, dijo Einstein a TCTMD en una entrevista. En primer lugar, dijo, hay una cultura menos intensa en materia de seguridad en EE.UU. que en otras partes del mundo.

Los impedimentos económicos a la hora de realizar IPM solo de esfuerzo podrían jugar también un papel primordial, dijo. Los laboratorios reciben 137 dólares más cuando se realizan pruebas de imágenes tanto en reposo como de esfuerzo que cuando se realizan solo pruebas de esfuerzo. Semejantes impedimentos económicos podrían también darse en otras mejores prácticas.

Y por último, dijo Einstein, la resistencia que hay a seguir las mejores prácticas, algunas de las cuales acarrean la redacción de protocolos a medida para situaciones individuales, podría deberse a la existencia de una cultura de “talla única para todos” que no permite optimizar las dosis de radiación por paciente.

Necesitamos una Reforma

En su editorial, Smith-Bindman y Bindman aseguran que los estudios “sugieren que nuestros problemas en el uso de estudios de imágenes no solo son el mayor índice de pruebas innecesarias sino la enorme diferencia que existe en cómo se realizan las pruebas de forma segura.”

El mayor uso de las pruebas imágenes que se ha ido haciendo con el paso del tiempo y la variación en la cantidad de radiación liberada podría deberse a la ausencia de un sistema responsable que monitorice la calidad de la toma de decisiones y sancione el abuso o las negligencias, dicen, así como a la existencia de un sistema de servicios de pago que “incentiva el volumen en detrimento del valor.”

Apuntan que el Congreso de EE.UU. ha creado el Sistema de Pagos de Incentivos de Medicare, “que pronto pondrá a los médicos de Medicare en riesgo financiero por su estilo de praxis médica.” El sistema permite a los médicos optar por participan en un sistema en el que los pagos de Medicare se vean afectados por su rendimiento u optar por sumarse a organizaciones supervisoras. Se sigue trabajando sobre las métricas de calidad.

“Medicare podría ahorrar mucho en costes y contribuir a reducir la dosis innecesarias y perjudiciales de radiación haciendo que el uso apropiado de las pruebas de imágenes caras, tales como escáneres por tomografía computarizada e IPM forme parte de sus indicadores de rendimiento,” sostienen los editorialistas.

Además de trabajar en los incentivos económicos, la adherencia a las mejores prácticas podría mejorarse integrando dichas prácticas en sistemas de acreditación para laboratorios de cardiología nuclear y mejorando la formación de cómo estos esfuerzos influyen en la exposición a la radiación de los pacientes, añadió Einstein.

“Nuestra intención no fue ser alarmistas y asustar a los pacientes para que no se sometan a este tipo de pruebas, únicamente estamos señalando que en EE.UU. tenemos, ciertamente, la oportunidad de mejorar nuestra práctica médica y de minimizar las dosis de radiación a las que se exponen nuestros pacientes,” concluyó.

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Fuentes:
1. Mercuri M, Pascual TNB, Mahmarian JJ, et al. Estimating the reduction in the radiation burden from nuclear cardiology through use of stress-only imaging in the United States and worldwide. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.
2. Mercuri M, Pascual TNB, Mahmarian JJ, et al. Comparison of radiation doses and best-practice use for myocardial perfusion imaging in US and non-US laboratories: findings from the IAEA (International Atomic Energy Agency) Nuclear Cardiology Protocols Study. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.
3. Smith-Bindman R, Bindman AB. Imaging more wisely [editorial]. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los estudios vienen avalados por la IAEA, el Programa Irving Scholars y la Fundación de Investigación Margaret Q. Landenberger en memoria del Dr. A. Donny Strosberg.
• Einstein dijo haber recibido subvenciones institucionales para su investigación de la Universidad de Columbia y para otras investigaciones de GE Healthcare, Philips Healthcare, Spectrum Dynamics y Toshiba America Medical Systems.
• Bindman y Smith-Bindman no declararon conflicto de interés alguno.

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