El Abciximab Intracoronario es Beneficioso en Pacientes Diabéticos Víctimas de STEMI

La administración intracoronaria de abciximab durante la realización de PCI (intervención coronaria percutánea) primarias en pacientes diabéticos que sufren un STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) podría potenciar la eficacia operatorio y mejorar los resultados clínicos, tal y como indica un análisis a nivel de los pacientes.

El abciximab intracoronario no a estado exento de controversia durante los últimos años. El ensayo aleatorizado, multi-centro y de gran escala AIDA-STEMI, que comparó la administración intracoronaria e intravenosa, no logró confirmar un descenso de mortalidad ni de IM con la vía intracoronaria a pesar de la sugerencia de que una alta carga farmacológica y una entrada en acción inmediata del fármaco en el punto causante del STEMI podrían ser más eficaces.

En un nuevo estudio publicado en Internet el pasado 8 de agosto de 2016, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, investigadores dirigidos por el Dr. Raffaele Piccolo (Hospital Universitario de Berna, Suiza), examinaron los datos de 2.470 pacientes (el 19% con diabetes) tratados como parte del AIDA-STEMI o de investigaciones de otros dos centros en los que los pacientes fueron aleatorizados a recibir un bolo intracoronario o intravenoso de abciximab en el momento de la realización de la PCI primaria.

Comparados con aquellos que recibieron tratamiento intravenoso, los pacientes diabéticos que recibieron abciximab intracoronario arrojaron índices más bajos de mortalidad por todas las causas o reinfarto, el punto final primario, al cabo de un año (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.49; IC del 95% 0.28-0.83). Beneficio que se observó, también, durante los primeros 30 días. Además, la cohorte intracoronaria arrojó un riesgo más bajo de mortalidad por todas las causas (CRI 0.51; IC del 95%0.26-0.98) y de trombosis definitiva/probable del stent (CRI 0.27; IC del 95% 0.08-0.98).

No obstante, el riesgo del punto final primario no se vio afectado por el abciximab intracoronario en aquellos pacientes sin diabetes. Asimismo, los pacientes diabéticos que recibieron tratamiento farmacológico intracoronario frente a intravenoso tuvieron un mayor índice de salvamento miocárdico en las imágenes de la resonancia magnética cardíaca que no se observó en los pacientes no diabéticos; no se observó diferencia alguna en lo que respecta al tamaño del infarto, a la obstrucción microvascular ni a la fracción de eyección ventricular izda. (LVEF) tras el tratamiento.

“La identificación de pacientes diabéticos como posibles candidatos que pueden beneficiarse en mayor grado de un bolo intracoronario de abciximab durante la realización de una PCI primaria podría tener importantes implicaciones, porque la diabetes está presente en, aproximadamente, 1/3 de los pacientes que se someten a PCI y acarrea un riesgo residual alto tras una revascularización miocárdica,” aseguran Piccolo y sus colegas.

Sugestivo de un Hallazgo Casual

No obstante, en un editorial acompañante, los Dres. José P.S. Henriques y Wouter J. Kikkert (Universidad de Ámsterdam, Países Bajos), expresan varias preocupaciones en torno a los hallazgos. Las más importantes, que el análisis conjunto no estuvo, por mucho, dotado de las herramientas estadísticas necesarias para detectar una diferencia en la mortalidad y mucho menos la trombosis del stent, por lo que podría haber sido un “hallazgo casual.”

Hablando para TCTMD, Piccolo reconoció que el estudio no estuvo dotado de las herramientas estadísticas necesarias. Advirtió que aunque tanto él como sus colegas consideraron los resultados generadores de hipótesis, y que el riesgo de un hallazgo de falso positivo es posible, el posible beneficio del abciximab intracoronario en pacientes diabéticos se vio sustanciado no solo por un hallazgo aislado sino por otras tantas observaciones convergentes.

“Si tenemos en cuenta las hemorragias como un punto final de falsificación, el similar índice de hemorragias de los pacientes diabéticos aleatorizados a recibir un bolo intracoronario frente a intravenoso de abciximab desvela indirectamente el perfil de riesgo equivalente de los dos grupos,” dijo Piccolo. “Por último, los datos…tanto de estudios sobre nuevos inhibidores del receptor P2Y12  (es decir, prasugrel y ticagrelor) como de estudio sobre antagonistas del receptor-1 activado por proteasas (vorapaxar) han revelado que un tratamiento antitrombótico más potente acarrea un mayor beneficio absoluto o incluso relativo en pacientes diabéticos que en pacientes no diabéticos.”

No obstante, Henriques, Kikker, e incluso el editor jefe del JACC Dr. Valentín Fuster (Facultad de Medicina del Hospital Monte Sinaí, Nueva York, NY), que subieron a la página web de dicha publicación médica un archivo de audio con un comentario sobre el artículo se preguntan cómo un cambio en el índice de salvamento miocárdico sin el correspondiente descenso en el tamaño del infarto ni mejora de la LVEF puede explicar el descenso de mortalidad observado con el abciximab.

En respuesta a esto, Piccolo dijo que varios estudios han demostrado que el índice de salvamento miocárdico es un poderoso correlato tanto de la mortalidad como de los episodios adversos cardíacos mayores, incluso después de hacer los correspondientes ajustes según el tamaño del infarto.

“Aunque el tamaño del infarto sigue siendo una diana biológica de cualquier tratamiento adyuvante en el marco de los STEMI, su beneficio terapéutico último depende de varios factores, incluida la extensión del área en riesgo, la duración de la isquemia, el flujo sanguíneo colateral y la demanda metabólica,” dijo.

“Además, cuando el estudio es pequeño, el índice de salvamento miocárdico es un mejor indicador indirecto que el tamaño del infarto debido a su mayor potencial estadístico.”

Por último, Henriques y Kikker advierten DE que el tratamiento con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa “se ha asociado, consistentemente, a complicaciones hemorrágicas severas (comparado con el placebo).” Como su beneficio es cuestionable cuando se incorpora al actual tratamiento de los STEMI, aseguran, “vamos a necesitar ensayos dotados del adecuado potencial estadístico con la debida aleatorización de pacientes con diabetes y STEMI para recibir abciximab intracoronario o placebo antes de pasar a adoptar este tratamiento en la práctica clínica.”

Fuente:

• Piccolo R, Eitel I, Galasso G, et al. 1-year outcomes with intracoronary abciximab in
• diabetic patients undergoing primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2016;68:727-738.
• Henriques JPS, Kikkert WJ. Intracoronary abciximab in diabetic STEMI patients: questionable benefit, proven harm. J Am Coll Cardiol. 2016;68:739-741.

Declaraciones:

• Piccolo dijo haber recibido una subvención para su investigación de la Fundación Veronesi.
• Ni Henriques ni Kikkert declararon conflicto de interés alguno.

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