El Abordaje Radial es Prometedor en Pacientes STEMI en Shock Cardiogénico

El abordaje radial es seguro y viable en pacientes que sufren un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y entran en shock cardiogénico, una población tradicionalmente excluida de muchos ensayos de investigación. En un estudio publicado en Internet el pasado 1 de febrero de 2013, previo a su edición impresa en el American Heart Journal, las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) primarias realizadas mediante abordaje transradial arrojaron una ventaja sobre la mortalidad al cabo de 1 año frente al abordaje femoral.

Investigadores dirigidos por el Dr. Olivier F. Bertrand, de la Universidad Laval (Ciudad de Quebec, Canadá), evaluaron los resultados de 197 pacientes STEMI con signos de shock cardiogénico tratados con una PCI primaria entre 2006 y 2010 en 2 centros de grandes volúmenes de pacientes de Canadá y la República Checa. El abordaje radial se utilizó, con éxito, en el 55% de los casos y, al menos, 1 arteria radial era, débilmente, palpable.

El Abordaje Radial se asocia a una Mayor Supervivencia

El uso de tratamientos con bombas de balón intraaórtico (IABP) se hizo necesario en 2 pacientes sometidos a PCI radiales que debutaron con un cuadro de hemorragia femoral. Teniendo en cuenta el tratamiento con IABP, el índice de hemorragias no en el punto de acceso o la caída de hemoglobina en ausencia de una hemorragia manifiesta representaron a la mayor parte de hemorragias tanto en el grupo sometido a abordaje radial (79%) como a femoral (64%). Los índices de transfusión fueron altos y, también, similares en ambos brazos (19% frente al 22%, P = 0.52).

Al cabo de 1 año, la mortalidad fue menor en el grupo sometido a abordaje radial que en el sometido a abordaje femoral  (44% frente al 64%; P = 0.0044). Los pacientes fallecidos eran, de media, 5 años más mayores y habían sido sometidos a menos abordajes radiales. También eran más propensos a padecer hipertensión, enfermedad renal crónica, enfermedad multivaso y a tener un mal flujo epicárdico final (tabla 1).

Tabla 1. Comparativa de Supervivientes frente a No Supervivientes

Parece que el abordaje radial fue un predictor independiente de la supervivencia, así como el uso de inhibidores de la glicoproteina (GPI) IIb/IIIa, La creatinina basal ≥ 110 μmol/L, la glucemia inicial > 200 mg/dL y una edad > 65, entre tanto, fueron predictores de mortalidad (tabla 2).

Tabla 2. Predictores Independientes de la Mortalidad al cabo de 1 Año

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

Se Necesitan Nuevas Estrategias Terapéuticas

Según los autores del estudio, los datos identifican, por primera vez, al abordaje radial como un predictor independiente de la mortalidad en pacientes STEMI que presentan un cuadro de shock cardiogénico.

“Nuestro modelo multivariado parece tener una buena predicibilidad y precisión,” aseguran el Dr. Bertrand y sus colegas. “Dados los malos resultados de aquellos pacientes, tendremos que seguir definiendo nuevas estrategias terapéuticas en el futuro.”

Reconocen que debido a la naturaleza observacional del estudio, el sesgo de selección y factores de confusión no calibrados podrían haber influido en los hallazgos. Además, no se recopilaron detalles sobre los tratamientos inotrópicos y fueron muy distintos de uno a otro opreador. Además, como la población del nuestro estudio incluyó solo a aquellos que entraron en shock precoz (antes de la PCI primaria y < 12 hrs. después de cursar los síntomas), la aplicabilidad de los hallazgos a las distintas poblaciones de pacientes con debut tardío sigue siendo desconocida.

Argumentando en favor del Abordaje Radial

“Decimos, con frecuencia, que no podemos realizar PCI mediante abordajes radiales en lesiones complejas ni cuando el paciente es muy inestable,” dijo el Dr. Bertrand a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail. “Únicamente queríamos mostrar que en 2 centros experimentados en ambos abordajes (radial y femoral) y con grandes volúmenes de pacientes, seguíamos usando el abordaje radial siempre y cuando éste fuera viable. De hecho, el abordaje radial permite al operador centrarse en la intervención coronaria mientras las arterias inguinales (derecha o izquierda) siguen siendo accesibles en el caso de que se requiera de urgencia soporte hemodinámico (bomba con balón o dispositivos de soporte ventricular izquierdo-LVAD) durante la intervención o si hay que implantar un marcapasos rápidamente.”

Dijo que en la práctica, los autores del estudio utilizan el abordaje radial en más del 95% de los casos. Así, en ese contecto, un índice de abordaje radial, en torno al 55%. en pacientes que entran en shock es mucho más bajo de lo normal y se debe a la falta de pulso radial o a que el operador desea proceder más rápidamente y, por tanto, optar por el abordaje femoral.

“El último reto es que cuando los pacientes que entran en shock no tienen pulso radial es prácticamente imposible hacer una punción en la arteria radial,” dijo. “De ahí que quizá debamos probar otras técnicas a fin de mejorar los índices de éxito radial (como, por ejemplo, las punciones radiales eco-guiadas).” En el estudio, se utilizó un goteo de noradrenalina en algunos casos para aumentar la presión arterial y asegurar el abordaje radial, advirtió el Dr. Bertrand.

Aunque menos hemorragias, menos complicaciones vasculares y una hemostasia acelerada son algunos de los beneficios conocidos del abordaje radial, el Dr. Bertrand dijo que podría haber otros beneficios así como para aquellos pacientes que entran en shock cardiogénico.

También advirtió que en el reciente ensayo IABP-SHOCK II, el uso del tratamiento con IABP no redujo ostensiblemente la mortalidad a los 30 días en pacientes en shock cardiogénico aunque sí ha sido una estrategia frecuente de tratamiento (Thiele H. NEJM 2012; publicado en Internet previo a su edición impresa). Según el Dr. Bertrand, los médicos deberían de tomar nota de que el mayor uso del abordaje radial y el menor uso del tratamiento con IABP en la arteria femoral podría reducir los episodios hemorrágicos de esta población de pacientes, quedando, así, el abordaje femoral reservado solo para casos en los que se determine que una IABP, un LVAD o un marcapasos son necesarios, o bien en casos de complicaciones.

Detalles del Estudio

En total, el 45% de los pacientes presentaba enfermedad de un único vaso, el 30% enfermedad de 2 vasos y el 25% enfermedad de 3 vasos. Los pacientes sometidos a abordaje radial tenían una menor incidencia de diabetes que los pacientes del grupo sometido a abordaje femoral (13% frente al 26%; P = 0.028) y eran menos propensos a precisar intubación (42% frente al 66%; P = 0.0006) o tratamiento IABP (36% frente al 55%; P = 0.0096).

Fuente:

Bernat I, Abdelaal E, Plourde G, et al. Early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention by radial or femoral approach in patients presenting in acute ST-elevation myocardial infarction and cardiogenic shock. Am Heart J. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio no contiene información alguna sobre posibles conflictos de interés.

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