El Alta Precoz es Segura para Muchos Pacientes STEMI tras someterse a una PCI Primaria
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El alta a los 2 días es segura y viable en casi 2/3 partes de los pacientes víctimas de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) no complicado que son sometidos a una intervención coronaria percutánea (PCI). Los resultados de un amplio estudio de un único centro se publicaron en Internet el pasado 14 de febrero de 2013, previo a su edición impresa en el European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care.
Investigadores dirigidos por el Dr. Azfar G. Zaman, de la Hospital Freeman de la Universidad de Newcastle (Newcastle upon Tyne, Reino Unido), realizaron una análisis retrospectivo de 2.448 pacientes STEMI sometidos, en su centro, a PCI entre marzo de 2008 y junio de 2011 y que sobrevivieron hasta ser dados de alta. Los pacientes fueron analizados atendiendo a si recibieron el alta precoz (a los 2 días de someterse a la PCI 63.0%; n = 1,542) o si recibieron el alta tardía (transcurridos 2 días, 37%; n = 906).
Mejor Supervivencia en el Grupo que Recibió el Alta Precoz
El índice de mortalidad post-alta a los 30 días fue del 1.06% para toda la cohorte: del 0.71% para el grupo que recibió el alta precoz y del 1.66% para el que recibió el alta tardía.
Tras 19.5 meses de seguimiento, la mortalidad fue del 4.3% en el grupo que recibió el alta precoz y del 12.3% en que el recibió el alta tardía. Las curvas de supervivencia Kaplan-Meier revelaron una ventaja con el alta precoz hasta transcurridos 36 meses (P < 0.0001).
Los pacientes dados de alta precozmente tuvieron un menor riesgo demortalidad en el análisis de regresión de Cox así como tras el emparejamiento por puntuación de la propensión y el ajuste por covariables (tabla 1).
Tabla 1. Riego de Mortalidad con Alta Precoz tras PCI Primaria
|
CRI |
IC del 95% |
Regresión de Cox |
0.35 |
0.26-0.48 |
Emparejamiento por Puntuación de la Propensión |
0.48 |
0.32-0.71 |
Ajuste por Covariables |
0.36 |
0.21-0.62 |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos
Los pacientes del grupo dado de alta precozmente eran más jóvenes (61 años frente a 65 años; P < 0.0001), tenían menos comorbilidades y eran más propensos a haberse sometido, con éxito, a una PCI primaria (flujo TIMI 3 post-intervención; 94.1% frente al 89.6%; P < 0.0001).
Los tiempos medio puerta a balón fueron mayores en el grupo que recibió el alta tardía (26 minutos frente a 24 minutos; P = 0.0003), si bien los tiempos transcurridos desde el debut hasta la instauración del balón fueron similares (166 minutos frente a 168 minutos; P = 0.81).
Se monitorizó el ritmo cardíaco de todos los pacientes durante 24 horas tras someterse a la intervención, registrándose los parametros hemodinámicos cada 4 horas. Los pacientes con un flujo TIMI 3 en la arteria asociada al infarto y sin complicaciones hemodinámicas ni arrítmicas se consideraron aptos para recibir el alta precoz a criterio del médico de turno.
En el análisis de regresión multivariable, el abordaje radial para la PCI primaria fue el único factor que aumentó la probailidad de alta precoz (cociente de probabilidades-CP 1.30; IC del 95% 1.06-1.59; P < 0.013). Los índices de abordaje radial estuvieron en torno al 72.6% en el grupo que recibió el alta precoz y en torno al 64.1% en el que recibió el alta tardía (P < 0.0001).
Se Confirma el Potencial que podría Cambiar la Práctica
“El principal hallazgo de este estudio,” concluyen los autores, “en una cohorte no seleccionado de pacientes STEMI consecutivos del ‘mundo real’ es que los pacientes de bajo riesgo pueden ser dados de alta precozmente 2 día después de someterse a una PCI.”
Advierten que esta estrategia de alta precoz “podría ser viable en casi 2/3 partes” de los pacientes víctimas de un STEMI que son sometidos a una PCI primaria y que los hallazgos “tienen el potencial de cambiar la práctica actual en la población estudiada de pacientes.”
Aseguran que aunque la decisión sobre un alta precoz se basó en la hemodinámica y en la monitorización del ritmo, “es probable que muchos otros reconocidos factores de riesgo cardiovascular registrados influyesen en la duración de la estancia hospitalaria, como por ejempo las comorbilidades no cardíacas y las circunstancias sociales y domésticas.”
El Dr. Zaman y sus colegas también advierten sobre las posibles ventajas en los costes, observando que “el hallazgo de que el alta precoz es segura tiene el potencial de reducir los costes sanitarios derivados del servicio de una PCI primaria.”
Según el Dr. Carl L. Tommaso, del Hospital Skokie (Skokie, IL), la mayoría de hospitales de EE.UU. intentan dar de alta a los pacientes STEMI que permanecen estables tras someterse a una PCI primaria las 48-72 horas. “Para aquel paciente que padece enfermedad de un único vaso, sufre un IM y se le implanta un stent, no tiene complicaciones, ni dolor torácico ni disrritmia ni insuficiencia cardíaca, en mi opinion, 48-72 horas probablemente sea la norma a seguir, al menos, en la comunidad norteamericana,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica.
Datos sobre una Cuestión Poco Estudiada
El Dr. Tommaso añadió que la verdadera contribución del estudio es que ofrece información valiosa acerca de un campo sobre el que tenemos pocos datos. “Los resultados confirman el sentimiento clínico de mucha gente sobre el alta tras sufrir un IM,” dijo. Tener datos de 1.500 pacientes dados de alta a las 48 horas es importante, dijo, “porque no hay ningún dato sobre cuándo debería cursarse el alta de un paciente tras la implantación de un stent por un cuadro de IM.”
No obstante, el Dr. Tommaso advirtió que el valor del abordaje radial en este ámbito no debería de exagerarse. “Si hablamos de dar un alta el mismo día en que se realiza una PCI voluntaria, entonces el abordaje radial es importante, en cualquier caso los pacientes STEMI van a pasar la noche en el hospital de todas formas, así que no creo que el abordaje radial sea un problema en sí mismo,” dijo el Dr. Tommaso. El Hospital Skokie es casi, estrictamente, un centro en el que se realizan abordajes femorales y enviamos a los pacientes a casa 48-72 horas después de someterles a una PCI primaria.”
En lo que al perfil de un paciente dado de alta precozmente se refiere, “hablamos de un paciente relativamente joven, probablemente en torno a los 75 años, que se presenta con un IM relativamente no complicado, que pasa rápidamente al laboratorio de cateterismo y que tiene buenos resultados,” dijo. “Se le monitorizan las arritmias durante 24 horas, se les levanta al día siguiente, se les enseña a tomarse las estatinas, se les dice lo importante que es la aspirina, etc, y se les da de alta a las 48-72 horas.”
Estos pacientes tienen índices de mortalidad más bajos, concluyó el Dr. Tommaso, no porque sean dados de alta precozmente sino “porque están en mejor forma física.”
Fuente:
Noman A, Zaman AG, Schechter C, et al. Early discharge after primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Zaman y Tommaso no declararon conflicto de interés alguno.
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Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
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