El grado de flujo angiográfico final subóptimo es el condicionante primario de la reestenosis tras utilizar la técnica de rastreo de reentrada (STAR) subintimal para la recanalización de oclusiones totales crónicas (OTC), según un estudio retrospectivo publicado en Internet el pasado 26 de agosto de 2015, previo a su edición impresa en Catheterization and Cardiovascular Interventions.

El elevado índice de reestenosis asociado a la estrategia STAR lo convierte en una estrategia de 2ª línea, aunque muchas técnicas nuevas se basan en el mismo principio, “creemos que es importante entender la razón” que hay detrás de peores resultados, según el Dr. Mauro Carlino, del Instituto Científico San Rafael (Milán, Italia), y sus colegas.

Además, como STAR podría restaurar la permeabilidad del vaso cuando fracasan otros médicos, esta técnica “debería…de estar presente en el arsenal terapéutico del intervencionista,” aseguran.

Los investigadores evaluaron a 112 pacientes con 119 OTC que fueron recanalizados con éxito (flujo TIMI ≥ 2) utilizando la técnica STAR tras fracaso de una PCI (intervención coronaria percutánea) y que fueron, luego, implantados con un SLF (stent liberador de fármacos) en 2 centros italianos entre 2002 y 2013. Todas las lesiones se sometieron a seguimiento angiográfico. 

El tiempo medio de fluoroscopia fue de 45 minutos y el tiempo quirúrgico medio 135 minutos. Las únicas complicaciones intrahospitalarias fueron un cuadro de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) y una perforación coronaria, que se trató con éxito mediante tratamiento conservador.

Reestenosis en Casi 2/3 Partes de las OTC tratadas mediante la Técnica STAR

El tiempo medio transcurrido hasta el seguimiento angiográfico fue de 8.5 meses. La reestenosis del vaso diana se pudo confirmar en el 63% de las lesiones, con oclusiones totales en el 27.7%, reestenosis severa difusa en el 7.6%, y reestenosis focal en el 27.7%. El tiempo medio transcurrido hasta la reestenosis fue de 179 días.

La reestenosis se trató, con éxito, en el 72% de los pacientes, si bien en ¼ parte de estos, repetir a reestenosis precisó una tercera intervención. En el último seguimiento angiográfico, el vaso diana fue permeable en el 84% de las lesiones, bien de la PCI inicial o tras una o más intervenciones repetidas.

Las características clínicas basales fueron similares entre pacientes con y sin reestenosis. La arteria coronaria derecha fue el vaso diana en 2/3 partes de los pacientes. Los SLF de 2ª generación se utilizaron, solo, en el 18.5%.

Durante el seguimiento, se observó un caso de trombosis del vaso agudo sintomático, que se trató, con éxito, con una nueva PCI. Además, fallecieron 2 pacientes y fueron clasificados como casos posibles de trombosis del stent.

El flujo final TIMI grado < 3 fue la única variable operatoria asociada a la RVD (revascularización del vaso diana). La longitud total del stent fue similar entre aquellos con y sin reestenosis. En 8 de 9 pacientes con flujo TIMI < 3 pero sin reestenosis, el flujo mejoró hasta flujo TIMI grado 3 en la angiografía repetida.

El grado del flujo TIMI inmediatamente después de la recanalización y la implantación del stent estuvieron estrechamente relacionados. La reoclusión sobrevino en el 19.8% de los pacientes con flujo final TIMI grado 3 frente al 62% de aquellos con un flujo de menor grado. Las oclusiones residuales de una rama lateral de, al menos, 2 mm, solían ser más frecuentes en aquellos pacientes que desarrollaron reestenosis.

Para valorar el impacto de las nuevas técnicas y tecnologías, la población fue dividida en cuartiles basados en los datos de la intervención índice. Se observó una tendencia hacia un menor índice de reestenosis en el cuartil más reciente (marzo 2009-septiembre 2013) comparado con períodos de tiempo anteriores (41.9% vs 61.4%; P = .06), aunque esto se vio empañado por un tiempo más corto transcurrido hasta el seguimiento angiográfico y por un mayor uso de SLF de 2ª generación en el cuartil más reciente. Cabe destacar que el flujo TIMI grado < 3 siguió asociándose a la reestenosis y a la reoclusión.

Cuando el flujo TIMI final, el uso de SLF de 2ª generación, la longitud del stent y la diabetes se combinaron en un modelo multivariado, sólo el flujo final mantuvo su valor predictivo (P < .05). Este nexo fue el doble de fuerte cuando el modelo se aplicó, solo, a la reoclusión frente a la reestenosis (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.24 vs 0.48; P = .008). 

STAR Introdujo una Recanalización Subintimal pero también Suscitó Dudas

“La técnica STAR fue un importante avance en la historia del tratamiento percutáneo de las OTC ya que demostró que el espacio subintimal podría utilizarse terapéuticamente para recanalizar el vaso,” observan los autores. Desde entonces, STAR se ha integrado en un abordaje retrógrado y en un sistema de disección dedicada/reentrada, contribuyendo así a un mayor éxito para las PCI realizadas en OTC, explican.

Preocupa que el alto índice de reestenosis post-STAR observado pudiese ser consecuencia directa de la implantación de un stent subintimal, observan el Dr. Carlino y sus colegas. Pero si este fuese el caso, entonces cabría esperar que nuevas técnicas de OTC que acarrean disecciones y reentradas subintimales tuviesen el mismo problema, si bien los estudios no han confirmado nada a este respecto, aseguran. Además, el presente estudio “sugiere, sin lugar a dudas, que el flujo TIMI final en el vaso diana en el final operatorio es un importante determinante de la permeabilidad a largo plazo,” añaden.

El Dr. Carlino y sus colegas sugieren que el flujo subóptimo post-STAR podría explicarse por:

• La presencia de un flap de disección limitador del flujo
• Un punto de reentrada tan distal que el volumen del miocardio irrigado por la arteria recanalizada se ve reducido
• Disecciones residuales en ramas laterales que interfieren con la circulación sanguínea
• Traumatismo residual causante de obstrucciones microvasculares

Limitar la Implantación de Stents podría ser de Ayuda

“En situaciones en las que el flujo se ve comprometido…puede ser conveniente retrasar la implantación del stent y echar un ‘segundo vistazo’ para poder valorar el vaso en proceso de curación en el punto de disección transcurridos 2-3 meses,” aseguran el Dr. Carlino y sus colegas. Luego, en función de los hallazgos, puede implantarse un stent en el punto de la oclusión original o puede intentarse una nueva recanalización. “A este respecto, la técnica STAR podría considerarse un ‘segundo paso quirúrgico,’ estando el primer paso orientado en lograr la permeabilidad del vaso y el segundo en abordar el tratamiento de la reestenosis,” aseguran.

A pesar de sus limitaciones, como técnica de rescate, “la técnica STAR arroja un excelente índice de éxito agudo, un buen perfil de seguridad y resultados aceptables a largo plazo,” concluyen los autores.

Según el Dr. David E. Kandzari, del Instituto del Corazón Piedmont (Atlanta, GA), esta técnica cada vez es más impopular. En entrevista telefónica con TCTMD, dijo que esto se debe, en parte, a su alto riesgo de reestenosis y, también, en parte, a la disponibilidad de nuevas tecnologías capaces de disecciones y reentradas más dirigidas.

En cualquier caso, en manos de operadores muy experimentados, la técnica STAR sigue siendo un valioso último recurso cuando fracasan todos los demás métodos de cruzamiento de OTC, explicó el Dr. Kandzari. Además, una estrategia que limita la implantación extensiva de stents que permite, potencialmente, curar al vaso diseccionado y que las ramas laterales puedan reabrirse podría ayudar a reducir el fracaso del tratamiento en el vaso diana que sobreviene tras el uso de la técnica STAR, concluyó.

Nota: Dos coautores del estudio son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Declaraciones:

• El Dr. Carlino no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Kandzari dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Biotronik, Boston Scientific, Medinol y Medtronic y ser consultor de Boston Scientific, Medtronic, y Micell Technologies.

Artículos Relacionados:

• Short-term Outcomes Worse After Failed CTO PCI
• Long-term Survival After PCI for CTO Linked with Procedural Success, Completeness of Revascularization
• Study Explores Procedural Success, Failure of Hybrid Approach to PCI in Chronic Total Occlusions