El Análisis CREST: Las Tasas de Reestenosis son Similares en la Colocación de Stent en las Carótidas y en la Cirugía a los 2 Años
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Según los datos obtenidos en el estudio CREST, presentados en la Conferencia Internacional Sobre el Accidente Cerebrovascular de la Asociación Americana del Accidente Cerebrovascular celebrada el pasado 1 de febrero de 2012 en Nueva Orleans, Luisiana, la endoarterectomía de carótida (CEA) y la colocación de un stent en la arteria carótida (SAC) arrojan niveles de reestenosis equivalentes 2 años después de la intervención.
El ensayo CREST (Endoarterectomía de Carótida con Revascularización frente a Colocación de Stent), originalmente publicado en el número del 1 de julio de 2010 del New England Journal of Medicine, aleatorizó a 2.502 pacientes sintomáticos y asintomáticos con estenosis carotídea significativa (≥ 50% en angiografía) sometidos a SAC (n = 1.262) o CEA (n = 1.240). No se observó diferencia alguna entre los grupos de tratamiento en lo referente a los indicadores del punto final primario compuesto de muerte, infarto de miocardio (IM) o ACV a los 4 años. No obstante, el ACV perioperatorio fue más común con la SAC y el IM perioperatorio más frecuente con la CEA.
En el nuevo análisis, el Dr. Brajesh K. Lal, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland en Baltimore, Maryland y sus colegas se centraron en la reestenosis hemodinámicamente significativa de los pacientes que recibieron su tratamiento asignado a los 30 días de la aleatoización y fueron sometidos a una importante ecografía dúplex supervisada en laboratorio (n = 1.086 para SAC y n = 1.105 para CEA). El punto final se definió como un descenso del diámetro > 70% con una velocidad sistólica máxima de, como mínimo, 300 cm/s, oclusión por ausencia de flujo en la arteria diana y revascularización repetida de la arteria índice.
Al cabo de 2 años, la reestenosis hizo acto de presencia en el 5,8% en cada uno de los grupos de tratamiento y la oclusión en el 0,3% de los pacientes sometidos a SAC y en el 0,5% de aquellos sometidos a CEA. La tasa combinada de reestenosis/oclusión fue prácticamente la misma, concretamente del 6,0% en la SAC y 6,3% en la CEA (P = 0,58). Los índices de nueva revascularización también fueron similares, con el 1,8% del grupo sometido a SAC y el 2,1% del grupo sometido a CEA, siendo sometidos a una repetición del tratamiento mediante cirugía, sólo angioplastia o colocación de stents.
El análisis multivariado constató que varios factores predecían de manera independiente una mayor reestenosis al cabo de 2 años:
- Sexo femenino: CRI ajustado 1,83, IC del 95% 1,3-2,7
- Diabetes: CRI ajustado 2,22; IC del 95% 1,5-3.3
- Dislipidemia: CRI ajustado 1,97; IC del 95% 0,9-4,3
La reestenosis resultó en ACV en el 10,8% de los 120 pacientes con reestenosis u oclusión. Casi la mitad de los ACV ocurrieron después de detectar la reestenosis.
La Reestenosis No Supone un Factor que Deba Influenciar sobre la Toma de Decisiones
En entrevista telefónica concedida a TCTMD el Dr. Lal dijo que el presente estudio, concretamente el de mayor escala jamás realizado hasta la fecha, en comparar las tasas de reestenosis entre las dos intervenciones carotideas, es importante por varias razones.
Una de ellas es que a muchos médicos les preocupa el hecho de que “al igual que con ocurre con la experiencia coronaria, la colocación de stents de metal desnudo en la arteria carótida resultaría en tasas de reestenosis mucho más altas,” algo que no se había observado históricamente con la endarterectomía, aseguró el Dr. Lal. Además, “al no demostrar el punto final primario compuesto del ensayo CREST la existencia de diferencias entre ambas intervenciones, la reestenosis pasó a convertirse en un factor sumamente importante a la hora de ayudar en la toma de decisiones,” dijo el Dr., añadiendo que otros ensayos aleatorizados que estudian la cuestión de la reestenosis en esta población no estaban dotados de las herramientas necesarias, alcanzando, así, conclusiones distintas.
El Dr. William A. Gray, de la Universidad de Columbia en la Ciudad de Nueva York, calificó el análisis como “el realizado con más cuidado, en el que se llevó a cabo una comparativa más sistemática de resultados a largo plazo en lo que a la permeabilidad se refiere.”
En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Gray dijo que los resultados son útiles porque demuestran que la reestenosis no debería ser un factor decisivo a la hora de determinar si los pacientes con enfermedad carótida deberían someterse a colocación de stents o a cirugía. “Las terapias siguen siendo equivalentes a medida que van apareciendo otros indicadores secundarios,” añadió.
En un comunicado que tenía preparado, el Dr. Lal señaló que los grupos identificados de alto riesgo de reestenosis a través de los análisis multivariados podrían ser “aquellos en los que debamos centrarnos más, haciéndoles un mayor seguimiento y controlando exhaustivamente los factores de riesgo tras realizar las intervenciones.”
El Dr. Gray discrepó, advirtiendo que como el nº total de pacientes que desarrollaron reestenosis en el estudio fue bastante reducido, es difícil determinar la importancia clínica de dichos factores.
Además, añadió que “los autores probablemente deberían ser cautos a la hora de extraer conclusiones a mayor escala” porque los hallazgos “afectan únicamente al diseño de un stent y no sabemos si otros stents podrían ser mejores o peores. Creemos que son iguales, pero científicamente sólo podemos decir que es específico del RX Acculink [Abbott; Abbott Park, IL], que es el que se utilizó en este ensayo. Otros stents han arrojado índices de permeabilidad similares, por lo que no creo que haya una diferencia importante.”
El Dr. Lal también comentó que los resultados son bastante representativos de lo que tenemos hoy en día. “No creo que haya habido un cambio generacional en la tecnología ni en la técnica de la colocación de stent en las carótidas. Los conceptos de colocar un filtro y un stent de nitinol siguen siendo los mismos,” a pesar de la introducción de dispositivos más novedosos, concluyó.
Fuente:
Lal BK. Restenosis following carotid artery stenting and endarterectomy in the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial. Presented at: International Stroke Conference; February 1, 2012; New Orleans, LA.
Declaraciones:
- El Dr. Lal no declaró conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Gray asegura haber sido investigador del ensayo CREST.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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