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Los stents liberadores de fármacos (SLF) son más propensos a exhibir una cobertura tardía de los filamentos acompañada de una mala aposición cuando son implantados en oclusiones totales crónicas (OTC) y no en otro tipo de lesiones según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 7 de octubre de 2014, previo a su edición impresa en EuroIntervention.

Como semejantes déficits en la curación del SLF, tal y como revela la tomografía de coherencia óptica (OCT) podrían asociarse a un mayor riesgo de trombosis del stent, los autores sugieren una monitorización rutinaria mediante OCT para ayudar a determinar la duración óptima del tratamiento antiplaquetario doble.

Investigadores dirigidos por el Dr. Martin Walter Bergmann, de la Asklepios Clinic St. Georg (Hamburgo, Alemania), estudiaron un conjunto de 105 pacientes (111 lesiones) del registro ALSTER-OCT que recibieron un SLF, en su centro, entre junio de 2010 y noviembre de 2013. Compararon los resultados en pacientes con OTC (n = 19, con 20 lesiones) con los resultados de un grupo de control con estenosis sin OTC y longitudes del stent > 24 mm (n = 28, con 28 lesiones).

Tras el éxito de la PCI, todos los pacientes tenían un flujo TIMI 3. A todos se les recetó aspirina de por vida acompañada de una tienopiridina durante, al menos 6-2 meses. La angiografía condicionada clínicamente acompañada de OCT se realizó 6.5 ± 2.1 meses después de la intervención índice en el grupo con OTC y 4.9 ± 2.2 meses en el grupo sin OTC (P = .271).

Se Observan Retrasos en los Patrones de Cobertura

En total, se analizaron 2.257 secciones transversales con 19.943 filamentos. Cada filamento se clasificó del siguiente modo:

• Recubierto
• Apuesto no recubierto
• Mal apuesto no recubierto

A los 6 meses, y comparado con los controles, en las OTC tratadas mediante SLF se observaron índices de filamentos no recubiertos fueron más altos, incluidos filamentos mal apuestos y ua menor endotelización (tabla 1).

Tabla 1. Análisis OCT: A Nivel del Filamento

Abreviaturas: OTC: oclusiones totales crónicas.

Además, en un análisis transversal, las OTC tratadas con SLF solían revelar una notable proporción de filamentos no recubiertos o mal apuestos comparadas con los controles (tabla 2).

Tabla 2. Análisis OCT: A Nivel Transversal

Abreviaturas: OTC: oclusiones totales crónicas.

El análisis a nivel de la lesión arrojó patrones similares de cobertura tardía en el grupo con OTC.

Las imágenes mediante OCT de 4 pacientes con OTC, aproximadamente, 6 meses después, demostraron que las proporciones de filamentos no recubiertos ha descendido, ya sea de filamentos apuestos (to 8.3%) o mal apuestos (to 4.3%), al tiempo que el grosor neointimal ha aumentado (hast a115.0 ± 49.3 µm).

En total, 7 lesiones fueron tratadas con una técnica de cableado por vía anterógrada, 7 precisaron alambres-guía de alta penetración y 6 fueron sometidos a una disección retrógrada con reentrada. No se observó diferencia alguna en el número de filamentos no recubiertos o mal apuestos, así como tampoco en el grosor neointimal en función de la estrategia PCI utilizada.

A los 12 meses, más pacientes con OTC que sin OTC (78.9% frente al 64.3%) siguieron a tratamiento antiplaquetario doble, si bien esta diferencia fue irrelevante (P = .34). Dos pacientes del grupo con OTC fueron rehospitalizados con cuadros de angina inestable y ambos se sometieron, con éxito, a una nueva revascularización. Cinco pacientes del grupo de control fueron, también, rehospitalizados con cuadros de angina inestable. No hubo ningún caso de IAM, trombosis del stent, hemorragias graves ni muerte en ninguno de los brazos.

Primeros Datos sobre Diferentes Curaciones en OTC

“Se trata del primer estudio in vivo que revela que sí existe una diferencia en la forma en que los stents curan tras ser implantados en una OTC, comparado con vasos sin OTC, a pesar de que las longitudes sean iguales, tal y como aseguró el Dr. Dimitrios Karmpaliotis, del Centro Médico de la Universidad de Columbia University a TCTMD en entrevista telefónica.

No obstante, la existencia de un nexo entre las OTC y una mayor trombosis del stent o episodios cardiovasculares adversos graves (MACE) tardíos, aunque intuitivo y sugerido en algunos registros antes del ajuste multivariado, sigue sin estar demostrdo, dijo.

Si tenemos en cuenta que los estudios básicos en ciencia y animales sugieren que la rotura de la pared del vaso podría perjudicar la curación, añadió el Dr. Karmpaliotis, resulta tranquilizador que el estudio no hallara correlación alguna entre disruptivas técnicas de implantación de stent en OTC tales como la monitorización subintimal anterógrada y retrógrada y una mayor curación  o mala aposición. No obstante, los números del subanálisis fueron bastante pequeños, advirtió.

Los autores sugieren que la curación tardía del stent podría explicarse por el entorno hipóxico dentro de las OTC así como por la absorción de trombos murales acompañada de supresión del tejido neointimal.

El Dr. Emmanouil S. Brilakis, del Sistema de Atención Sanitaria de Veteranos del norte de Texas (Dallas, TX), sugirió un mecanismo similar. En entrevista telefónica con TCTMD, dijo que la explicación más plausible para una mala aposición adquirida tardía es que cuando el área infra-perfundida crónicamente detrás de una OTC se agranda tras una revascularización, el tamaño del stent, queda, eficazmente, empequeñecido. De hecho, en algunos casos se ve el stent flotando en el vaso, dijo, añadiendo, “si el stent estuviera apuesto en el vaso, probablemente habrís dio recubierto.”

La Monitorización mediante OTC ‘No está Lista para Dar el Salto a 1ª Línea’

El Dr. Karmpaliotis dijo que la monitorización, a lo largo del tiempo, de stents mediante OCT seriadas, que defienden los autores del estudio para valorar la duración de la terapia antiplaquetaria doble, es “una interesante posible recomendación, aunque todavía no está lista para dar el salto a la primera línea.”

El Dr. Brilakis también se mostró cauto con respecto a la propuesta de los autores. Asegurando que a los 12 meses la mayoría de filamentos de los SLF en OTC se recubrieron, dijo que no está claro si los stents recubiertos pero mal apuestos acarrean un mayor riesgo de trombosis del stent. Parte de esta reticencia a avalar la OCT, explicó, se debe al hecho de que dicho seguimiento expone a los pacientes no solo a intervenciones invasivas adicionales sino también al reflejo oculoestenótico, el instinto de los médicos de tratar una estenosis observada en lugar de su importancia clínica

Salvo en casos en los que el stent está “flotando” en un aneurisma, “el riesgo de la OCT podría ser mayor que los beneficios,” concluyó el Dr. Brilakis. En cualquier caso, avaló una política “empírica” de ampliar la terapia antiplaquetaria doble a pacientes con OTC.

Añadió que necesitamos realizar más investigaciones sobre el proceso de curación que sobreviene tras la implantación de un SLF en una OTC, sobre todo, cuando se utilizan nuevas técnicas de PCI que acarrean disecciones intencionales.

Entre tanto, dijo el Dr. Brilakis, con independencia del impacto clínico de una cobertura tardía del stent, la obtención de resultados agudos óptimos post-PCI, empleando el guiado mediante IVUS y una postdilatación adecuada, sigue siendo clave para la obtención de unos mejores resultados.

Declaraciones:

• El Dr. Bergmann dijo haber recibido una subvención, fondos de movilidad y honorarios como conferenciante de Biotronik, Boston Scientific y Medtronic.
• El Dr. Karmpaliotis dijo ser miembro del panel de conferenciantes de Abbott, Asahi, Boston Scientific y Medtronic.
• El Dr. Brilakis dijo haber recibido honorarios como conferenciante o consultor de Abbott Vascular, Asahi, Boston Scientific, Janssen, Sanofi, St. Jude Medical y Terumo.

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