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En pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular, el nuevo anticoagulante apixaban tiene las mismas ventajas dee ficacia y seguridad sobre la warfarina con independenica de la duración o tipo de la enfermedad. No obstante, el riesgo absoluto de ACV es más alto en pacientes con FA persistente o permanente que en pacientes con FA paroxística.

Los hallazgos, de un análisis preespecificado del ensayo ARISTOTLE, se publicaron en Internet el pasado 17 de abril de 2013, previo a su edición impresa en el European Heart Journal.

El principal ensayo aleatorizó a 18.201 pacientes con FA y, al menos, 1 factor de riesgo de ACV a recibir una dosis ajustada de warfarina + placebo (n = 9.081) o apixaban (5 mg [2.5 mg para aquellos pacientes de riesgo hemorrágico alto] 2 veces/día) + placebo (n = 9.120). El apixaban resultó superior a la warfarina en la prevención de ACV o embolismos sistémicos, el punto final primario (1.27% frente al 1.60% por año; P para superioridad = 0.01). El nuevo agente también arrojó índices más bajos de hemorragias graves (P < 0.001) y mortalidad por todas las causas (P = 0.047). Los resultados se publicaron en el New England Journal of Medicine en septiembre de 2011.

El Subanálisis Examina a Fondo el Tipo y Duración de la FA

Para el presente subestudio, investigadores dirigidos por la Dra. Sana M. Al-Khatib, del Instituto de Investigación Clínica de Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), estratificaron a los pacientes según el tipo de FA:

• Paroxística (n = 2.786; 15.3%)
• Persistente o permanente (n = 15.412)

y según la duración de la misma:

• Unos 489 días de media para los pacientes paroxísticos
• Unos 914 días de media para los pacientes con FA persistente/permanente

El apixaban arrojó una ventaja consistente sobre la warfarina en lo que a los ACV o embolismos sistémicos, mortalidad por todas las causas, hemorragias graves o beneficio neto se refiere (compuesto de los puntos finales precedents) para ambos tipos de FA (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Anuales por Tipo y Tratamiento de la FA

La duración de la FA en el estudio no influyó en la ventaja del apixaban para cualquier punto final (P > 0.13 para todas las interacciones).

Tras ajustar por posibles factores de confusión, el riesgo total de ACV o embolismo sistémico fue más bajo en pacientes con FA paroxística que en aquellos con FA persistente/permanente. El grupo con FA paroxística también reveló una cierta tendencia hacia índices más bajos de mortalidad por todas las causas y beneficio neto. El riesgo de hemorragias graves fue similar entre los dos tipos (tabla 2).

Tabla 2. Riesgo Ajustado de Episodios: FA Paroxística frente a Persistente/Permanente

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

Según los autores, el hallazgo de índices de episodios generalmente más bajos en pacientes con FA paroxística contrasta con los resultados de anteriores ensayos clínicos sobre la warfarina y otros anticoagulantes que no revelaron diferencia alguna. No obstante, aseguran que estos estudios fueron pequeños e incluyeron a menos pacientes con FA persistente o permanente. La Dra. Al-Khatib y sus colegas especulan con la posibilidad de que la discrepancia “podría deberse a diferencias en las características de los pacientes, en las definiciones de los tipos de FA así como en el resultado o manejo total de los pacientes.”

Además, los autores recomienda que los actuales resultados se intepreten con cautela ya que la clasificación de FA en tipos es todo un reto, sobre todo, teniendo en cuenta que los pacientes podrían pasar del tipo 1 a cualquier otro tipo en cualquier momento. Los investigadores también advierten que fueron incapaces de analizar la FA persistente y la FA permanente de manera separada y “como los pacientes con estos tipos de FA podría ser inherentemente distintos, combinarlos podría haber introducido cierto sesgo.”

‘Un Hilo Conductor’

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Michael D. Ezekowitz, de la Facultad de Medicina Thomas Jefferson (Philadelphia, PA), dijo que el hallazgo de que el tipo de FA no influye en la relativa eficacia del apixaban no fue ninguna sorpresa “ya que sus efectos han sido notablemente consistentes entre los distintos subgrupos evaluados hasta ahora. Y en el RE-LY, los resultado de la FA paroxística y la FA persistente/permanente fueron idénticos con la dosis de 150 mg del inhibidor directo de la trombina, dabigatran. Así que esto parece haber un cierto hilo conductor.”

En cuanto a si el rivaroxaban, el otro inhibidor aprobado del factor Xa, muestra el mismo patrón, el Dr. Ezekowitz recomendó no extraer ninguna conclusión ya que la población de pacientes del ensayo ROCKET-AF fue de mayor riesgo arrojando una puntuación media en la escala CHADS2 de 5.5. “No obstante creo que es importante que se realicen subanálisis como estos para todos los nuevos anticoagulantes ya que están cambiando la práctica de la medicina,” comentó.

El Dr. Ezekowitz dijo que el índice más bajo de ACV observado en pacientes con FA paroxística se explica por el hecho de que estos pacientes, por lo general, tienen una puntuación CHADS2 más baja y se encuentranen la fase inicial de su enfermedad auricular. En cambio, los pacientes con FA persistente o permanente no solo suelen tener más comorbiliddes sino que su enfermedad ha avanzado a la fase de remodelado y ampliación auricular, lo cual les hace correr un mayor riesgo.

Todos los nuevos anticoagulantes se desarrollaron para simplificar el manejo de todos los pacientes con FA, concluyó el Dr. Ezekowitz, y el presente subanálisis ARISTOTLE avala este objetivo.

Detalles del Estudio

Comparados con aquellos con FA paroxística, los pacientes con FA persistente o permanente eran más mayores, varones, tenían antecedentes de insuficiencia cardíaca y una puntuación más alta en la escala CHADS2. Los pacientes con FA paroxística revelaban una cierta tendencia hacia un mayor índice de antecedentes de ACV, AIT o embolismo sistémico y, más frecuentemente, antecedentes de IM, hipertensión y enfermedad vascular. La mayoría de pacientes tenían datos ingresados en 2 o menos ECG durante el seguimiento (69.4% del grupo con FA persistente o permanente y el 67.4% del grupo paroxístico). En la entrada del estudio, el 30.9% del grupo paroxístico tenía FA en su último ECG mientras el 87.3% del grupo persistente/permanente tenían FA según su último ECG.

Declaraciones:

• Este estudio está avalado por Bristol-Myers Squibb y Pfizer.
• La Dra. Al-Khatib dijo ser miembro del comité de dirección del ensayo.

• El Dr. Ezekowitz dijo haber sido investigador co-principal de los ensyos RE-LY y X-ERT y haber recibido honorarios como consultor y conferenciante, una subvención de Aryx Therapeutics y Boehringer-Ingelheim, honorarios como consultor de Sanofi-Aventis y honorarios como conferenciante y una subvención de Portola Pharmaceuticals.

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