El Aumento de las Intervenciones EAP Ambulatorias se Asocia a Cambios en los Reembolsos de Medicare

Durante los años 2006-2011, un período que abarca el cambio de las políticas de reembolsos de Medicare de 2008 a favor del tratamiento ambulatorio, descendió el índice de intervenciones vasculares periféricas hospitalarias, en EE.UU., a medida que iba aumentando el índice de intervenciones ambulatorias y en consulta, según un estudio publicado en el número que se publicará el próximo 10 de marzo de 2015 en el Journal of the American College of Cardiology.

En particular, el uso de la aterectomía aumentó, significativamente, junto a pagos más generosos para dicha intervención, horadando, en cierto modo, el ahorre de costes pretendido.

Utilizado una muestra nacional del 5% de beneficiarios de pagos por servicios de Medicare, el Dr. ­W. Schuyler Jones, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte) identificó a 39.339 pacientes que fueron sometidos a revascularizaciones en las extremidades inferiores entre 2006 y 2011, siendo el 79.4% sometidos a intervenciones percutáneas, el 18.6% a cirugía y el 2.0% a intervenciones híbridas.

De los que fueron sometidos a la intervención, el 27.3% se sometieron, solo, a una angioplastia, el 22.4% a una aterectomía (con o sin angioplastia ni implantación de stent), y el 50.3% a la implantación de un stent (con o sin angioplastia pero sin aterectomía).

Comparados con los pacientes implantados con un stent, los sometidos, solamente, a una aterectomía o una angioplastia, eran más mayores y solían ser de varones o de raza negra y presentar, con frecuencia, insuficiencia renal, diabetes, insuficiencia cardíaca o ACV. Los pacientes del grupo aterectomizado eran más propensos a presentar cadiopatías isquémicas, a ser tratados por un cardiólogo y a residir en el medio-oeste o en el sur, comparados con aquellos sometidos, solo, a una angioplastia o a la implantación de un stent.

El índice total de intervenciones aumentó, tímidamente, durante el período del estudio, de 401.4 a 419.6 por cada 100.000 beneficiarios. Esto se vio compensado por un marcado descenso en las revascularizaciones quirúrgicas de 115.5 a 77.8 (P < .001). El índice de intervenciones híbridas se mantuvo estable. La angioplastia, por su parte, y la aterectomía, también por su parte, aumentaron, ambas durante el período del estudio (de 97.7 a 109.4 y de 96.4 a 125.9, respectivamente), si bien el uso de stents descendió tímidamente (de 207.4 a 184.3).

Además, un descenso del 25%, entre 2006 y 2011 en las intervenciones realizadas en marcos hospitalarios vino acompañado de un aumento similar de las intervenciones realizadas en entornos hospitalarios ambulatorios y en consultorios. El índice de aterectomías en estos últimos entornos se aceleró tras la modificación de los pagos de Medicare de 2008 (tabla 1).

Tabla 1. Tendencias en los Índices^a de Intervenciones Vasculares Periféricas en Beneficiarios de Medicare

^a Por cada 100.000 pacientes, ajustado por edad y sexo.

Las mayoría de las intervenciones fueron realizadas por cirujanos o cardiólogos. Aunque los cirujanos, inicialmente, realizaron menos casos que los cardiólogos (140.1 frente a 154.9 por cada 100.000 beneficiarios en 2006), en 2011, este patrón se invirtió (177.5 frente a 166.9). Entre tanto, la proporción de procedimientos intervencionistas realizados por cardiólogos siguió descendiendo, pasando de 81.0 en 2006 a 50.8 en 2011.

Los pagos medios para todas las intervenciones hospitalarias fueron más altos que para las intervenciones realizadas en entornos ambulatorios o en consultorios. Aunque los pagos por angioplastias e implantaciones de stent aumentaron, de manera estable, entre 2006 y 2011, los costes por las aterectomías ambulatorias se duplicaron entre 2006 y 2008, el año en el que cambiaron los reembolsos de Medicare, con un aumento adicional del 50% durante los 3 años de seguimiento que se hizo.

Se realizaron menos aterectomías en consulta entre 2006 y 2010. No obstante, en 2011, el coste medio de las intervenciones (13.478 dólares) se equiparó al de las aterectomías hospitalarias, superando el coste de las intervenciones ambulatorias (8.680 dólares), el de las implantaciones de stent en consulta (6.379 dólares) y el de las angioplastias realizaas en consulta (4.800 dólares). Los costes medios de, solo, las aterectomías realizadas en consulta (11.893 dólares) fueron más bajos que los costes derivados de la realización de aterectomías más implantaciones de stent (16.445 dólares).

El Cambio de Política Potencia la realización de Aterectomías

El objetivo de los cambios de 2008 propuestos en los reembolsos de Medicare era “ofrecer incentivos para la realización de intervenciones ambulatorias, fomentar una mayor eficiencia y, en última instancia, reducir los costes generales que las intervenciones vasculares periféricas suponen para el programa Medicare,” aeguran los autores. Al menos en el primer objetivo, cambiar las intervenciones al entorno ambulatorio, tuvo éxito.

No obstante, “un hallazgo sorprendente,” advierten, es el quíntuple aumento en las intervenciones realizadas en consultorios, sobre todo a la luz de la creciente titularidad de tales clínicas por parte de médicos y no de hospitales o sistemas sanitarios. “Una de las principales razones para que los médicos realicen intervenciones en consultorios es hacerse con todas las tasas, no solo con las tasas profesionales por servicios hospitalarios (y ambulatorios) prestados en el centro,” aseguran el Dr. Jones y sus colegas.

A lo largo del período del estudio, los gastos de las angioplastias con o sin implantación de stent fueron mucho más altos en entornos hospitalarios que en entornos ambulatorios y en consultorios, observan los investigadores. Tras los cambios observados en los reembolsos, los pagos por aterectomías ambulatorias y realizadas en consulta fueron los más altos de todos equiparándose a los de las aterectomías hospitalarias.

Entre 2003 y 2011, la realización de aterectomías aumentó marcadamente a pesar de la falta de datos aleatorizados que avalaran su uso, añaden los autores. De hecho, más de la mitad de todas las intervenciones realizadas en consultorios en 2011 fueron aterectomías, siendo los pagos por dichas intervenciones más altos que los pagos por angioplastia realizada.

“En resumen, los índices de reembolsos probablemente contribuyan al uso más frecuente de aterectomías durante el período del estudio y este mayor uso probablemente neutralizó algunos de los ahorros en los costes a Medicare tras los cambios operados en el Sistema de Pagos Prospectivos Ambulatorios,” concluyen el Dr. Jones y sus colegas.

Los Incentivos Económicos a Menudo Llenan el ‘Vacío de Datos’

En un editorial acompañante, el Dr. Paul Heidenreich, del Sistema de Atención Sanitaria de Veteranos de Palo Alto (Palo Alto, California), asegura que debido a la alta prevalencia de la EAP (enfermedad arterial periférica) y al alto uso y coste de la intervención por EAP, esta patología ha sido un objetivo central de los marcadores de política de Medicare.

No obstante, las directrices de la práctica clínica no dicen nada sobre qué forma de intervención periférica utilizar, advierten, y los incentivos económicos tienen cierta tendencia a “llenar cualquier vacío de datos en los resultados.” Aunque advirtió que las tasas de los centros por aterectomía son “mucho mayores” que por angioplastia el Dr. Heidenreich sugiere que el deseo de estar a la vanguardia en la especialidad propia podría ser una explicación alternativa al crecimiento de la intervención.

Con independencia de cuál sea el motivo, sin datos sobre los resultados, Medicare debería de requerir la participación en un registro, recomienda.

Los CME Procedieron Sin Tener en Cuenta el ‘Valor’

 “Cuando un pagador, el mayor del país, pone los incentivos económicos en su sitio, no ha de sorprender que médicos y hospitales terminen adaptándose,” dijo el Dr. Christopher J. White, del Instituto CardioVascular Ochsner (Nuva Orleans, LA), en entrevista telefónica concedida a TCTMD.

Además, el mayor reembolso asociado a las aterectomías comparado con el de las angioplastias con balón o el de la implantación de stents es procedente ya que esta nueva intervención requiere más tiempo y habilidades, además de que los dispositivos son más caros, explicó.

Es importante recordar que durante el período del estudio, la angioplastia con balón y la implantación de stents, aunque tuvieron éxito quirúrgico, no arrojaron resultados duraderos, dijo el Dr. White. “Los operadores carecían de datos comparativos reales, pero intentaban ir más allá y obtener mejores resultados realizando aterectomías,” dijo, añadiendo “no creo que les motivaran ingresos adicionales.”

“Hoy en día el uso de la aterectomía no es ni de lejos lo que era entonces,” continuó, advirtiendo que la declaración de consenso de expertos de la Sociedad para el Estudio de las Angiografías y las Intervenciones Cardíacas pone de manifiesto la falta de evidencias a este respecto.

En 2008, “los Centros de Servicios de Medicare y Medicare (CMS) se adelantaron, no tenían información suficiente sobre el estado de la intervención periférica para poder fijar una norma fundamentada sobre cómo ahorrar dinero,” dijo el Dr. White. El presente estudio ofrece “una lección histórica en el sentido de que, salvo que puedas hacer una valoración del valor, el beneficio de un tratamiento para pacientes comparado con sus costes y teniendo en cuenta las complicaciones, cambiar los modelos de pagos es algo que no tiene mucho sentido,” concluyó.

El Dr. White añadió que el Registro Nacional de Datos Cardiovasculares del Colegio Americano de Cardiología ya tiene una división dedicada a la realización de intervenciones periféricas para hacer esto precisamente.

 

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Fuentes:
1. Jones WS, Mi X, Qualls LG, et al. Trends in settings for peripheral vascular intervention and the effect of changes in the outpatient prospective payment system. J Am Coll Cardiol. 2015;65:920-927.
2. Heidenreich P. Incentives for clinical decisions where evidence is lacking [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;65:928-930.

Declaraciones:

• Este proyecto está financiado por una subvención en materia de Investigación Clínico-Científica auspiciada por la Asociación Americana del Corazón
• El Dr. Jones dijo haber recibido subvenciones para su investigación de la Asociación Americana del Corazón, AstraZeneca, Boston Scientific, Bristol-Myers Squibb y Daiichi Sankyo.
• Los Dres. Heidenreich y White no declararon conflicto de interés alguno..

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