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El Bajo Riesgo de Obstrucción Coronaria Post-TAVR se asocia a Características Anatómicas Desfavorables

By L.A. McKeown

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Las obstrucciones coronarias que suceden a una intervención de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), aunque raras, ocurren con más frecuencia en mujeres y parece ser una complicación que se desencadena por determinadas características anatómicas, según los datos de casos publicados de obstrucciones de la arteria coronaria izquierda, derecha o ambas. Este estudio se publicó en Internet el pasado 17 de abril de 2013, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.

Investigadores dirigidos por el Dr. Josep Rodés-Cabau, de la Universidad Laval de la Ciudad de Quebec (Canada), identificaron a 24 pacientes de 18 publicaciones que sufrieron una obstrucción coronaria secundaria a una TAVR entre enero de 2002 y mayo de 2012. Los estudios incluyeron informes de casos aislados y pequeñas series de pacientes.

La mayoría de casos TAVR utilizaron el dispositivo Sapien (70.8%; Edwards Lifesciences, Irvine, CA) y los restantes casos se reparteron entre la nueva prótesis Sapien XT (16.7%; Edwards Lifesciences) y la CoreValve (12.5%; Medtronic, Minneapolis, MN).

Las Mujeres corren Más Riesgo

La obstrucción coronaria ocurrió con más frecuencia en mujeres (83.3%), en pacientes no sometidos a CABG con anterioridad (95.8%) así como en aquellos a quienes se les había implantado una válvula balón expandible (87.5%). La obstrucción de la arteria coronaria principal izquierda fue más habitual que la obstrucción de la arteria coronaria derecha (83.3% frente al 12.5%). Ambas arterias se obstruyeron en tan solo el 4.2% de los pacientes.

La angiografía fue el método utilizado, en la mayoría de los casos, para obtener el diagnóstico. La altura media del ostio de la arteria coronaria izquierda en los casos de obstrucción fue de casi 10 mm y el diámetro medio de la raíz aórtica de unos 28 mm.

La mayoría de los pacientes con obstrucciones fueron sometidos a una PCI, que se intentó en 23 pacientes (95.8%), y que fue exitosa en todos salvo en 2 pacientes (91.3%). Se implantó, al menos, 1 stent de metal desnudo (SMD) o un stent liberador de fármacos (SLF) en el ostio coronario en 20 pacientes. Se observó una notable compresión del stent que precisó la colocación de un 2º stent en 3 pacientes y hubo que pasar a cirugía cardíaca abierta en 2. Tras la estancia hospitalaria de unos 7 ± 4 días de duración, todos los pacientes en quienes la PCI fue un éxito, sobrevivieron. No hubo ningún caso de trombosis del stent ni de nueva revascularización.

El índice total de mortalidad intra hospitalaria para toda la cohorte fue del 8.3%. A los 10 ± 6 meses, todos los 14 pacientes cuyo seguimiento estaba disponible seguían vivos y tenían una clase funcional I o II en la Asociación Cardíaca de Nueva York.

Raras pero Tratables

Según los autores del estudio, la incidencia descrita de una obstrucción coronaria tras una TAVR está por debajo del 1%. En el ensayo PARTNER, por ejemplo, se describieron obstrucciones coronarias en el brazo transfemoral o transapical y en una experiencia canadiense multicentro, este índice estuvo en torno al 0.6% en el brazo transfemoral y en torno al 1.1% en el brazo transapical. El registro SOURCE arrojó índices del 0.7% y 0.5%, respectivamente y el SOURCE XT índices del 0.3% en cada brazo.

“La inmensa mayoría de centros que realizan TAVR se han encontrado con esta complicación,” dijo a TCTMD el Dr. Rodés-Cabau en una entrevista telefónica. “Dicho lo cual, esta patología es infrecuente.”

Los datos confirman lo descrito por anteriores investigaciones que aseguran que el mecanismo más frecuente asociado a una obstrucción coronaria post TAVR es el desplazamiento de la cúspide nativa calcificada sobre el ostio coronario, aseguran los investigadores. No obstante, advierten que aunque “el mecanismo último que provoca la obstrucción coronaria tras una TAVR no se entiende del todo, así como tampoco los factores de riesgo que predisponen a un paciente a sufrir dicha obstrucción.”

En Busca de Pistas Anatómicas

“Lo que hicimos con este estudio es, ciertamente, un primer paso para intentar entender las características que rodean esta complicación desde diferentes ángulos,” explicó el Dr. Rodés-Cabau. Un segundo paso será explorar la incidencia de las obstrucciones coronarias en pacientes TAVR inscritos en registros. Se espera que estos datos se presenten a últimos del presente mes en el congreso EuroPCI que se celebrará en Paris, añadió.

“Esta es una cuestión importante porque hablamos de una complicación que, cuando sobreviene, es, sencillamente, devastadora,” dijo el Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston (Evanston, IL), a TCTMD en una entrevista telefónica.

Aseguró que variables críticas, tales como la altura del ostio principal izquierdo, o las medidas del anillo y de la raíz aórtica solo se calcularon en la mitad de los estudios o menos, lo cual refleja “un mal trabajo a la hora de utilizar nuestras modalidades de imágenes como es debido.”

El Dr. Feldman dijo que un software de análisis TC automatizado es bastante útil para medir el espacio subanular, los senos de Valsalva y la unión seno-tubular, lo cual puede ayudar al operador a calibrar la probabilidad de que se produzca una obstrucción coronaria.

“Podemos predecir mejor qué pacientes son los que corren más riesgo,” dijo. “Este estudio identifica el problema y revela que tenemos formulas para llegar a una solución…lo que necesitamos es un abordaje más práctico. Creo que esto es parecido a cuando se realizaban las primeras TAVR, una época en la que nadie realizaba angiogramas por TC. A medida que vamos sabiendo más y más cosas sobre esta intervención y sobre la enfermedad, vamos entendiendo, cada vez más, la pato-anatomía.”

La Posición del Ostio Coronario y el Tamaño de la Raíz Aórtica podrían Identificar el Riesgo

Una posición baja del ostio coronario en relación al anillo aórtico se ha descrito como un importante factor a tener en cuenta, asegura el estudio, que añade que un valor de corte de la altura del ostio coronario < 10 mm aumenta los riesgos. Como el valor medio fijado en el presente estudio fue = 10 mm, y el 60% de los casos estuvo por encima de este valor, los autores sugieren factores distintos de una distancia corta entre el anillo aórtico y el ostio coronario podría también como una posibilidad, también, a tener en cuenta.

Otros posibles causantes, aseguran, podrían ser la presencia de voluminosos nódulos de calcio en las valvas aórticas izquierda o derecha y, también, un estrechamiendo de la raíz aórtica que engulle a los senos de Valsalva, dejando poco espacio para que las valvas aórticas nativas calficiadas se acomoden tras desplegar la válvula.

Como ha quedado demostrado que las mujeres tienen una raíz aórtica más pequeña, esta característica acompañada de una menor altura del ostio coronario podrían explicar, en parte, la mayor incidencia de obstrucciones coronarias descrita en las mujeres. No obstante, el Dr. Rodés-Cabau subrayó que los datos que tenemos sobre la altura del ostio coronario son empíricos y las recomendaciones, diversas. De hecho, Medtronic recomienda un valor de corte para la altura del ostio en torno a 14 mm para el dispositivo CoreValve, lo cual podría explicar por qué hay pocos casos decritos de obstrucciones coronarias en la literatura médica con dicho dispositivo, concluyó.

Detalles del Estudio

La inmensa mayoría de los pacientes debutaron con hipotensión severa persistente tras la implantación de la válvula y aproximadamente el 50% y 25% también sufrieron cambios en el segmento ST (casi la mitad de estos cambios con elevación del segmento ST) y arritmias ventriculares operatorias, respectivamente.

 

Fuente:
Ribeiro HB, Nombela-Franco L, Urena M, et al. Coronary obstruction after transcatheter aortic valve implantation: A systematic review. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

  • El Dr. Rodés-Cabau dijo haber sido consultor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.
  • El Dr. Feldman dijo haber sido consultor  y haber recibido apoyo para su investigación de Boston Scientific yEdwards Lifesciences.

 

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