El Beneficio de la Supervivencia a Corto Plazo de la PCI Radial Aumenta con el Riesgo Hemorrágico Basal

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Investigadores dirigidos por el Dr. Mamas A. Mamas, de la Universidad de Manchester (Manchester, Inglaterra), analizaron 348.689 intervenciones PCI transradiales (43.4%) transfemorales (56.6%) documentadas en la base de datos de la Sociedad Británica de Intervenciones Cardiovasculares, representativas del 80% de todas las intervenciones PCI que se realizaron en el Reino Unido, entre 2006 y 2011. Los pacientes fueron estratificados según su riesgo basal atendiendo a la puntuación obtenida en la escala modificada de riesgos Mehran, correspondiendo cada aumento de una unidad a un riesgo adicional del 10% de hemorragias graves intrahospitalarias (P < .0001):

• Bajo: < 10
• Moderado: 10-14
• Alto: 15-19
• Muy alto: ≥ 20

Los pacientes sometidos a PCI transfemorales eran más mayores y solían ser diabéticos, presentar shock cardiogénico o una bomba de balón intra-aórtico. Los pacientes intervenidos mediante abordaje radial solían debutar con cuadros de síndrome coronario agudo (SCA) y ser tratados con un GPI y un SLF (stent liberador de fármacos).

El mayor riesgo hemorrágico basal se asoció a un mayor riesgo de mortalidad a los 30 días (CP-cociente de probabilidades 1.18 por cada unidad de riesgo hemorrágico basal; IC del 95% 1.17-1.18; P < .0001). El análisis multivariable confirmó que el predictor independiente más sólido de todos de mortalidad a los 30 días fue el riesgo hemorrágico, aumentando la magnitud de esta relación con el grado de riesgo (tabla 1).

Tabla 1. Análisis Multivariable: Impacto del Riesgo Hemorrágico Basal sobre la Mortlidad a los 30 Días^a

^a P < .001 para todos.

Otros predictores independientes fueron la diabetes (CP 1.37; IC del 95% 1.21–1.54) y el abordaje transradial (CP 0.82; IC del 95% 0.73–0.91; P < .0001 para ambos).

La mortalidad a 30 días fue menor con el abordaje transradial (0.91%) que con el transfemoral (1.74%) y el análisis multivariado demostró que el abordaje radial se asoció, independientemente, a un descenso de este resultado (CP 0.65; IC del 95% 0.59-0.72; P < .0001). Además, el beneficio sobre la supervivencia aumentó parejo al aumento del riesgo hemorrágico basal. Por ejemplo, las PCI radiales se asociaron a un menor riesgo del 27% en el grupo de menor riesgo de todos y aun descenso del riesgo del 47% en el grupo de mayor riesgo de todos.

“Esto sugiere que el mayor beneficio del abordaje transradial se registró en aquellos que corrían el mayor riesgo de todos de sufrir complicaciones hemorrágicas,” observan el Dr. Mamas y sus colegas. No obstante, el abordaje transradial se utilizó “paradójicamente” menos en aquellos cuyo riesgo hemorrágico era el mayor de todos (40.1%) frente al menor de todos (43.2%) (P < .0001), aseguran.

Por último, el análisis de 102.664 parejas de pacientes emparejadas por puntuación de la propensión confirmó que la mortalidad aumentó cuanto mayor era el riesgo hemorrágico basal.

La ‘Paradoja del Tratamiento Radial’ No se Entiende pero es Inaceptable

Los autores ofrecen una posible explicación para la ausencia de un nexo entre el riesgo hemorrágico basal y la elección del punto de acceso/abordaje. “Muchas de las puntuaciones obtenidas de la estratificación del riesgo hemorrágico se han publicado, recientemente, y podrían no haberse utilizado antes de 2010,” aseguran. Estas puntuaciones suelen precisar resultados de pruebas, que podrían no estar disponibles en el momento de la presentación de los pacientes de mayor riesgo hemorrágico de todos. Por último, los factores secundarios a la propia intervención pueden tener un impacto en la elección del punto de acceso/abordaje en pacientes de alto riesgo.

Aún así, aseguran, la base de datos es intergral y refleja “la experiencia del mundo real.”

En un editorial que acompaña al artículo, los Dres. Olivier F. Bertrand, del Instituto del Pulmón y Corazón de Quebec (Ciudad de Quebec City, Canadá) y Sunil V. Rao, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), aseguran que “la paradoja del tratamiento radial…ya se había observado, antes, en la base de datos del NCDR, aunque con un margen mucho menor que en la base de datos de la BCIS, presumiblemente porque el abordaje radial es mucho más popular en el Reino Unido.”

Añaden que la paradoja no sorprende si tenemos en cuenta que el género femenino y la edad más mayor, variables que, se sabe, se asocian a un mayor riesgo hemorrágico, se asocian, también, a un mayor índice de fracaso radial, especialmente, en operadores noveles.

“Estos datos, junto a los de otros estudios que describen la paradoja riesgo-tratamiento asociada a estrategias de evitación hemorrágica, avalan, sin fisuras, la identificación, preoperatoria, del riesgo hemorrágico de un paciente y la implementación de abordajes radiales en el paciente siempre y cuando sea posible,” sostienen. Ha llegado el momento de que el abordaje radial se convierta en el “abordaje por defecto” para la realización de angiografías coronarias diagnósticas y PCI, concluyen los autores del editorial.

1. Mamas MA, Anderson SG, Carr M, et al. Baseline bleeding risk and arterial access site practice in relation to procedural outcomes after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1554-1564.

2. Bertrand OF, Rao SV. Baseline bleeding risk and benefit of transradial PCI: making lemonade out of lemons [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1565-1567.

Declaraciones:

• Los Dres. Mamas y Bertrand no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Rao dijo ser consultor de Terumo Medical.

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